服用紧急避孕药后发生卵巢过度刺激综合征病例报告

无超促排卵史的卵巢过度刺激综合征(OHss) 在临床上比较罕见，其发病机制仍尚未完全明确。 故在接诊未行促排卵的下腹痛患者时，妇科医生很 难考虑到OHSS。现就1例无超促排卵史、服用紧急避 孕药后发生OHSS病例的诊治过程及其发病机制进 行探讨。

1病例报告

患者女，17岁，因“转移性右下腹痛61 h”于2014年6月 22日到广州中医药大学第一附属医院(我院)急诊就诊。平素 月经规律，经期4．5 d，周期30～40 d，末次月经日期为2014年6 月3日，经量正常，孕0产O。患者于2014年6月20日晨起出现脐 周阵发性胀痛，呈进行性加重，1 d后疼痛转移至右下腹，伴 呕吐胃内容物1次，解水样便4次。人院后查体：生命体征尚平 稳，痛苦面容，被动体位，下腹微隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，上腹部、脐周、右下腹压痛(+)，反跳痛(+)，Murphy征 (一)，麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，腰大肌试验(一)，闭孔内肌 试验(+)，结肠充气试验(一)。急查血常规示：白细胞总数 17．77×109几，中性粒细胞0．743。血人绒毛膜促性腺激素 (hCG)19．98 Iu／L，cAl25为61．30 u／mL，血清白蛋白37．0 g，L。 子宫附件彩色超声(彩超)示：盆腔及腹腔大量多房性囊状结 构，考虑盆腔巨大肿瘤?盆腔及腹腔大量积液(最大深度约 50mm)，见图1(见封三)。全腹计算机断层扫描(CT)示：子宫 前上方巨大多囊性肿块，大小约15．6 cm×5．3 cm×9．4 cm，内见 稍高密度结节影，大量腹水，心包少量积液，见图2、图3。初步 诊断为：腹痛原因待查(卵巢囊腺瘤合并感染?卵巢囊肿蒂扭 转?恶性肿瘤?)，请妇科会诊。 入我院妇科时患者否认性生活史，故未行妇科检查。与 患者及家属沟通病情及手术相关风险、反复确认性生活史后，患者签字同意于2014年6月23日急诊行开腹探查术+诊刮 术。术中见：腹腔大量淡黄色清亮腹水约2 000 mL，左侧卵巢 大小约12 cm×10 cm，右侧卵巢大小约10 cm×7 cm，均无明显 粘连；双侧卵巢表面均可见数个破裂口，卵巢皮质质脆易裂，内见多个独立、薄壁囊性肿物，每个肿物大小约2～3 cm，囊壁 光滑，易剥离，囊内见血块及陈旧性积血；子宫、双侧输卵管、 阑尾未见明显异常，术中每侧卵巢剔除3个小囊性肿物送术 中冰冻病理。冰冻病理回报均为黄体血肿。与患者家属沟通 后，考虑卵巢皮质脆弱，如强行剥离剩余多发肿物，术后发生 卵巢早衰风险高，予终止手术：术后石蜡病理切片示：①分泌 中期样子宫内膜；②黄体血肿。术后予监测生命体征、记录 24 h出入量、留置腹腔引流管、补液扩容、营养支持和气压治 疗防止下肢静脉血栓等治疗。2014年6月24日复查血清白蛋 白21．8蜀，L。6月25日复查血hCG(一)；性激素六项：卵泡刺激素 (FSH)<0．1lu，L，黄体生成激素(LH)<0．1IU，L，泌乳素 (PRL)l 044 mIU，L，雌二醇(E2)3 876 pmol，L，孕酮(P)74．62 nmol，L，睾酮1．23 nmol，L；血常规、生化和凝血等检查未见明 显异常。2014年6月27日患者自觉症状完全缓解，要求出院。 2014年8月31日患者于门诊复查性激素三项：FSH 5．25IU／L，LH 4．3lIu／L，E2 107．8 pmol／L。子宫附件彩超未见明显 异常，见图4(见封三)。追问病史，患者否认服用或注射促排 卵药物，自述人院前曾于性生活后72 h内服用“金毓婷”2粒 (成分：左炔诺孕酮；规格：150 mg；北京紫竹药业有限公司)。 随访4年，患者月经基本规律，经期5～6 d，周期40d，月经量 中，现暂无生育要求。

2讨论

2．1本例患者发病原因的探讨“黄体血肿”仅为 病理学诊断，而临床诊断需要依靠医生的临床经验 及专科知识判断。该患者无生育要求，坚决否认接 受“促排卵”治疗，性生活72 h后发生下腹痛，腹膜刺 激征明显，血清白蛋白降低，大量澄清的腹腔积液， hCG阳性，术中可见双侧卵巢异常增大、卵巢皮质形 成多个独立且破裂的黄体，明显与一般情况下因自 发性或外力造成的卵巢黄体破裂的症状、体征不吻 合，难以用一般的思路解释其发病原因及发病机制。 结合患者的影像学检查，其诊断更倾向OHSS。 虽然未经过超促排卵的OHSS在临床上较罕见，但是 以“卵巢过度刺激综合征”和“自然怀孕”为关键词， 在中国知网、万方、PUBMED等数据库中搜索，依然 可以搜到相关报道㈣。

2．2 OHSS的发病机制和诊断 OHSS发病机制至 今尚未完全明确，但多起始于hCG升高后。可能与双 侧卵巢中多个卵泡发育，导致卵泡颗粒细胞释放激 素增加，卵巢肾素一血管紧张素一醛固酮(RAS)系统 激活、血管内皮生长因子(EGFR)合成增多、炎性介 质释放等密切相关。0HSS患者血浆中的肾素、血管 紧张素、EGFR、前列腺素及肿瘤坏死因子浓度升 高，引起毛细血管通透性增加阁。体液及白蛋白漏出 至第三腔隙，形成胸水、腹水和心包积液等，继而引起血容量减少、血液浓缩，甚至低血容量性休克。 OHSS的诊断主要依靠临床症状和体征。对于腹 痛的育龄期妇女，hCG阳性，在排除其他原因后应该 警惕OHSS，同时应该请有经验的医生协助诊断。 OHSS临床分级可分为轻、中、重度：轻度(I～Ⅱ级) 仅有消化道症状及卵巢增大表现；中度(Ⅲ级)出现 腹水；重度(Ⅳ级)可有胸水形成、呼吸困难及继发 的血液浓缩等改变闸。

2．3未使用促排卵药物的oHSS与其他疾病的鉴别诊断

2．3．1卵巢黄体破裂表现为月经后半期突发的 下腹部疼痛。一般有明确的发病诱因，如性生活或 其他剧烈运动后，但腹膜刺激征较轻。hCG一般为阴 性，后穹窿穿刺可抽出不凝血，但卵巢黄体破裂是 一种自限性疾病，破裂口大多可以自行愈合，出血 量很少超过500 mL，腹腔积液量少门。经腹部和阴道 B型超声检查准确率高18l。黄体囊肿肉眼形态为发生 于单侧卵巢的孤立、单房性囊肿，壁薄，表面光滑， 半透明，直径大多小于4 cm，罕见超过8 cml9l。病理活 检可明确诊断。

2．3．2卵巢黄素化囊肿(HL)OHSS与HL的临床表 现相似，都是双侧卵巢明显增大，呈多囊样改变，可 发生胃肠道症状、腹水等。HL的发生与妊娠滋养细 胞疾病相关，可发生于妊娠各个阶段，54％的患者 发生于孕晚期，围生期发生率为16％，孕早期为16％。 而OHSS病情进展较HL迅速，一般发生于孕早期。

2．3．3卵巢恶性肿瘤 OHss患者cAl25可出现升 高，且卵巢迅速增大、腹水等症状与卵巢恶性肿瘤 相似。但是根据患者家族史、年龄、肿瘤指标的升高 程度、附件包块的活动度与周围组织的相关性、影 像学检查囊肿壁的厚薄、是否有乳头状突起以及病 理组织检查等可以鉴别。

2．3．4卵巢囊腺瘤蒂扭转卵巢囊腺瘤蒂扭转的 症状体征、影像学图像很难与OHSS相鉴别。超声“漩 涡征”表现可初步诊断{12l，通过手术术中所见和术后 病理才能完全鉴别。

2．4本例患者发生0Hss的机制探讨最新理论认 为，卵泡募集发育呈现“群”或“波”特征，健康妇女 在排卵间期(IOl，即两次排卵之间的时间)可检测到 2—3次、由4～14个直径≥4～5 mm卵泡组成的卵泡波。 黄体期卵泡波是黄体期促排卵的基础113l。但是在正 常情况下，黄体期黄体分泌一定比例的高雌、孕激 素，反馈性抑制垂体分泌FSH，使黄体期卵泡不再继 续发育。

患者有服用紧急避孕药史。高效孕激素对垂体 有负反馈作用，强烈抑制垂体合成和分泌LH；另外， 高水平的外源性孕激素减少卵巢释放雌激素，解 除了雌激素抑制垂体分泌FSH的负反馈作用，共同 改变了LH／FSH水平，可能使黄体期卵泡得以继续发 育。根据患者的月经周期及初查血清hCG升高，推测 其在服用避孕药前可能已经排卵，性生活后卵子与 精子在输卵管中结合形成受精卵，当受精卵游走于 子宫内膜浅着床，合体滋养细胞合成hcG，双侧卵巢 对hCG高敏感，触发了OHSS的发生。但最终因子宫 内膜受高效孕激素的影响而萎缩，不适宜胚胎发 育，因而流产。所以术中诊刮未发现绒毛组织，复查 血hCG阴性。由此推测，使用紧急避孕药可能导致 OHSS发生。

2．5本例患者的治疗及oHSS治疗复习 该患者以 腹痛原因待查入院，结合当时患者的症状、体征及 影像学检查，有明确的剖腹探查指征。术中冰冻病 理提示“黄体血肿”后因患者卵巢皮质脆弱未予囊 肿剔除，保护了患者的卵巢功能。术后综合患者症 状体征、相关检查及术后病理评估，在无促排卵史 前提下仍考虑诊断“中度OHSS”，使患者避免过度 医疗。因0HSS有自限性，无需过度干预，故随诊观 察、及时评估病情在OHss治疗过程中尤为重要。腹 水穿刺支持治疗、利尿剂以及预防性抗凝是有用 的治疗手段㈣。但是也有文献指出，利尿剂可能加重 水电解质紊乱，增加血栓风险，不建议使用。因 此，在0HSS治疗过程中，临床医生需注意抓主要矛 盾，随机应变。 综上所述，服用紧急避孕药和OHSS之间可能存 在联系，但是此单独个案仍然难以证明紧急避孕药 是OHSS的危险因素。另外，该病例提示促排卵治疗 可能只是OHSS很重要的诱发因素。因此，OHSs的发 病原因及机制仍需进一步深人探讨。紧急避孕药的 常见不良反应如胃肠道不适、子宫异常出血、肝功 能异常和增加血栓风险等已被广泛报道旧，但仍不 排除存在一些罕见的潜在风险，需要临床医生时刻 提高警惕。另外，妇科腹痛的诊断仍然存在困难，不 能放过任何与一般情况相违背的信息，必须熟悉常 见的鉴别诊断，必要时结合术中所见、术后病理以 及仔细的推敲方能明确诊断。

参考文献略。