1.临床资料
患者女性，47岁，因“宫腔息肉”拟于2016年4月5日行宫腔镜下息肉切除术。术前访视中，患者自述合并颈椎病2年余，平常偶有头晕头痛、肩颈部疼痛表现，且头颈正中位5s后即出现头晕，无晕厥史，颈椎病病变具体位置和治疗过程不详。体格检查：患者处于头颈左偏30°强迫体位，椎间孔挤压试验阳性，臂从牵拉试验、压顶试验阴性，颈椎无明显压痛点。血常规、肝肾功检查、大小便常规、心电图、胸片等常规辅助检查无异常。由于该患者Mallampati气道分级为I级，且考虑宫腔镜下息肉切除术为小型手术、手术时间较短，故拟实施喉罩下全凭静脉麻醉。
患者入手术室后常规给予生命体征监护，保持患者头左偏30°，面罩预氧3min以上（氧流量6L/min），静脉给予阿托品0.25mg、咪达唑仑1mg、舒芬太尼5μg、丙泊酚150mg，意识消失后，在头颈部左偏30°体位下手控通气，通气效果尚可。随后在头颈部左偏30°体位下置入第一代3号喉罩，但发现漏气明显，考虑通气效果欠佳，给予增加喉罩充气量、调整喉罩位置等处理后漏气现象有所改善，但气道压力升高，维持在18 cmH2O左右，术中采用2%~2.5%七氟烷维持麻醉。手术开始后10min，再次发现喉罩周围有明显漏气现象，不能维持正常通气，于头颈左偏位反复调整喉罩位置，漏气现象仍未得到明显改善。
遂将患者头部置于正中位，发现喉罩通气效果佳，30s内无漏气现象。但鉴于患者术前自诉处于头正中位会出现头晕现象，又将患者头颈部置于左偏位，发现漏气现象仍然十分明显，无法有效通气，但此时手术即将结束，遂拔出喉罩给予面罩通气，潮气量可维持在300ml左右，5min后手术结束，待患者自主呼吸与意识恢复仍将患者头颈部置于左偏位。
术后患者无胃胀气、恶心、呕吐和反流误吸等表现。于患者出院后10d进行随访，患者头颈正中位时仍有头晕头痛，偶有恶心表现，在四川大学华西医院经MRI及临床表现诊断为椎动脉型颈椎病，具体诊治过程不详。
2.讨论
颈椎病是在拟行手术患者中较常见的合并症之一，在临床上分为6种不同的类型，各自具有不同的临床特点：（1）颈型：头、颈、肩疼痛、压痛或者感觉异常；（2）神经根性：与受压颈脊神经支配区域相一致肢体范围的麻木及疼痛；（3）脊髓型：不同程度四肢瘫痪，伴有肢体麻木、酸胀、无力等症状；（4）椎动脉型：以椎动脉供血不足的症候群为主，包括恶心、呕吐和眩晕等，部分患者表现为有脑干供血不足的相关症状。（5）交感神经型：以交感神经症候群为主，包括心动过速、耳鸣、头晕、眼花及心前区疼痛等一系列症状。（6）食管型：主要为吞咽困难。临床上以合并颈型和神经根型颈椎病居多，主要表现头颈和上肢的疼痛、麻木和感觉异常，一般症状较轻，对手术和麻醉影响小。而该患者既往病史不详，既往没有进行系统的检查和治疗，因此术前无法明确该患者颈椎病具体属于哪种类型。
该病例选择喉罩下通气的全凭静脉麻醉出现了严重的气道管理困难。由于患者头颈左侧位时颈部解剖结构随之发生变化，使得喉罩不能与咽腔良好贴合和密闭，从而导致术中出现严重漏气和气道阻力升高现象，在头颈左侧位时经多次调整喉罩位置也未达到理想的通气效果，最终须拔出喉罩改为面罩通气。虽然患者并未出现缺氧及胃内容物的反流、误吸等表现，但采用喉罩作为该病例的气道管理工具存在极大的风险：喉罩置于声门之上，本身无法对气道进行有效保护，且颈部解剖结构发生变化后导致通气不善、胃肠胀气甚至反流和误吸的风险极大增加。因此，对于此类以头部侧位为强迫体位的颈椎病患者，应该尽量避免使用喉罩作为通气装置，而应该采用气管插管以获得良好的通气和气道保护效果。同时，这类患者也存在出现气管插管困难的风险，因此可采用可视喉镜下气管插管以提高插管的成功率。现关于椎动脉型颈椎病的气道管理研究报告较为少见，但是在关于脊髓型颈椎病的气道管理报道中也推荐使用气管插管，且合适的体位更有利于成功完成气管插管。
总之，对于椎动脉型的颈椎病患者，在麻醉状态下无法对其脑部缺血情况进行监测，因此，应优先选择保留患者意识的麻醉方式。对于必须施行全身麻醉的患者，麻醉诱导前需明确患者颈椎自主的屈伸活动范围，术中尽量将患者头颈置于患者清醒状态下最舒适的体位，以保证良好的气道通畅和头部供血；同时，由于患者在苏醒期可能躁动，所以拔管过程应该力求平稳，术后应注意颈部制动，加强颈椎保护，避免患者在意识还未完全恢复的状态下导致的脊髓损伤或者脑供血不足等不良后果。
来源：李平, 罗林丽, 黄伟,等. 合并椎动脉型颈椎病患者术中气道管理困难1例[J]. 广西医学, 2017, 39(1):130-131.
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