汗孔角化病并发皮肤淀粉样变性病例分析

1病历摘要

患者男，20岁。因双下肢散在棕红色斑丘疹伴瘙痒半年，加重1个月，于2015年7月13日至广州中医药大学第一附属医院皮肤科门诊就诊。患者半年前无明显诱因双下肢散在绿豆至黄豆大圆形或椭圆形棕红色斑丘疹，瘙痒明显，未予治疗。近1个月皮疹增多，累及胸部呈散在棕褐色环状斑丘疹，瘙痒较甚，双手足、背部及面部均无皮疹。既往高血压病史5年，口服吲达帕胺（2.5mg，每日1次），自诉血压控制情况良好（具体不详）。否认冠心病及糖尿病等慢性疾病史，家族中无类似疾病患者。

体格检查：生命体征平稳，心脏及肺部检查均正常，肝脏、脾脏及肾脏均未触及增大，无叩击痛。皮肤科检查：双下肢散在圆形或椭圆形棕红色斑丘疹，直径0.1~1cm，互不融合，孤立存在，部分斑丘疹中央为黄色，边缘为环状棕红色，部分上覆少许白色鳞屑，边界清（图1A、B），无糜烂及渗出，胸部散在环形及不规则形边界清楚的棕褐色斑疹，边缘隆起，呈环形堤状，中央轻度凹陷（图1C）。

实验室及辅助检查：血常规及相关抗原五项均正常。

皮损组织病理检查：（右下肢皮损）表皮角化过度，真皮可见淀粉样物质沉淀，血管周围见少量慢性炎性细胞浸润（图2A），符合皮肤淀粉样变性。（左下肢皮损）表皮角化过度，局灶角化不全，形成垂直于表皮的圆锥形板层，棘层未见松解，真皮浅层较多淋巴细胞浸润（图2B），符合皮肤汗孔角化病。刚果红染色：真皮乳头存在不规则棕红色团块沉积（图2C）。

诊断：汗孔角化病并发皮肤淀粉样变性。

治疗：予口服地氯雷他定（5mg，每日1次）、雷公藤多苷(20mg，每日3次)、维生素AD（1粒，每日2次）及中药制剂（仙方活命饮为主方加减，每日1剂）；外用复方蛇脂软膏（2g）及尿酸软膏（2g），均每日2次。治疗1个月后，患者皮损范围未明显增加或消退，瘙痒较前明显减轻。1年后电话随访，患者家属代述其皮损仍持续存在，但瘙痒较前明显减轻。

A、B：双下肢散在圆形或椭圆形棕红色斑丘疹，互不融合，孤立存在，部分斑丘疹中央为黄色，边缘为环状棕红色，部分上覆少许白色鳞屑，边界清；C:胸部散在环形及不规则形边界清楚的棕褐色斑疹，边缘隆起，呈环形堤状，中央轻度凹陷
图1 汗孔角化病并发皮肤淀粉样变性患者双下肢及胸部皮损

A：（右下肢）表皮角化过度，真皮可见淀粉样物质沉淀，血管周围见少量慢性炎性细胞浸润（HE染色×100）；B：（左下肢）表皮角化过度，局灶角化不全，形成垂直于表皮的圆锥形板层，棘层未见松解，真皮浅层较多淋巴细胞浸润（刚果红染色×200）
图2汗孔角化病并发皮肤淀粉样变性患者皮损组织病理像

2讨论

汗孔角化病（PK）是一种少见的表皮异常角化的常染色体显性遗传性皮肤病。根据皮损的分布，PK可以分为2种类型：1局限型，包括Mibelli汗孔角化病（PM）、线状汗孔角化病（LP）级点状汗孔角化病（PP）；2播散型，包括播散性掌跖角化病（DPP）、播散性浅表性汗孔角化病（DSP）及播散性浅表性光线性汗孔角化病（DASP）。其中PM、DSP及DASP较常见，也存在较罕见的疣状PK、滤泡参与PK及生殖器PK。PK皮损也可能监狱身体各个部位，包括口腔黏膜。Bhaskar等报告1例罕见的同时患有PM、DSP、肥厚性PK及生殖器PK患者，皮损累及全身各个部位，甚至头皮、口腔黏膜、手掌、足跖和生殖器等少见部位。

PK特征性组织病理表现为表皮角质层有不全角化柱，及圆锥形板层。PK的病因机制不清，可能是多因素共同致病，其中遗传是重要因素。有研究发现MVK基因、PMVK基因、MVD基因及FDPS基因突变是发生PK的潜在因素，其中基因突变与PK的临床类型具有相关性。同时PK目前被认为是一种癌前病变，存在恶性转化的风险，其中免疫调节药物用于治疗自身免疫性疾病或器官移植、免疫抑制恶性肿瘤（如淋巴瘤）、HIV感染、紫外线及电子束治疗是PJ向恶性肿瘤发展的诱因。本病治疗包括外用咪喹莫特和维A酸、冷冻、光动力治疗、二氧化碳激光、手术切除和口服维A酸。然而这些方法治疗效果不明显，不能阻止其复发。Gu等对中国55例PK患者进行回顾性分析，认为外科手术可以完全治疗PK，且无复发。然而由于皮损的分布、数量、大小患者基础情况及是否并发其他疾病，需综合选择治疗方法，并进行定期随访观察，防止其向恶性肿瘤转化。其中根据患者的皮损形态与分布，考虑诊断为DSAP，可与萎缩性扁平苔藓、播散性环状肉芽肿及光化性苔藓性角化病相鉴别。组织病理检查是诊断PK和排除鉴别诊断的关键，除此之外，可使用皮肤镜检查进一步证明病变的临床表现，用电子显微镜扫描PK三维成像，提高放大倍率。利用现代科技的多种辅助手段协助诊治，早发现，早治疗，防止误诊。

淀粉样变性（AL）可分为3类:原发性局限性皮肤淀粉样变性(PLCA)、继发性局限性皮肤淀粉样变性及系统性皮肤淀粉样变性。PLCA以淀粉样蛋白沉积在真皮浅层为特点，是一种不涉及内脏器官的皮肤局限的淀粉样变性。本病临床上分为3类：苔藓样淀粉样变性、斑块淀粉样变性（最常见）及结节型淀粉样变性（少见）。PLCA的病因机制不清，可能与摩擦、遗传及病毒有关。淀粉样蛋白沉积是PLCA的主要组织病理特征，经高碘酸-希夫染色、刚果红染色以及硫黄素T染色阳性均可证实淀粉样蛋白沉积。有学者认为PLCA淀粉样蛋白的形成与角质细胞的凋亡有关。

根据皮损形态、分布及实验室检查，考虑本例患者为苔藓样淀粉样变性可能性大，局部瘙痒是主要症状，减轻患者瘙痒感，提高患者生活质量，对医生评估患者的治疗疗效有临床意义。本病虽无法自愈，不会像恶性肿瘤发展，不影响其健康，但本例患者同时并发是否会向恶性发展，仍需定期随访。临床上可根据的不同类型，选择冷冻、磨削术、二氧化碳激光、外用糖皮质激素、口服抗组胺药及维A酸进行对症治疗。

本例患者同时并发DASP和苔藓样淀粉样变性，临床上非常少见，但存在PK继发皮肤淀粉样变性的临床报道，其机制仍不清楚，同时并发PK和皮肤淀粉样变性的病因仍有待进一步研究，对进一步的指导临床有重要意义。

参考文献略。