临床资料
患者，男性，46岁，因双下肢疼痛无力1个月、加重伴右眼睑下垂5天入院。患者于入院前1个月出现双下肢疼痛无力，以左下肢为主，疼痛为间断性刺痛，症状进行性加重。入院前5天出现视物双影及右眼睑下垂，就诊于外院，行头部MRI及腰椎MRI平扫均未见异常，为明确诊断，门诊以“周围神经病”收入院。
病程中无发热、盗汗，无饮水呛咳及吞咽困难，无双上肢无力及感觉异常，近1月体重减轻约3公斤。发病1周前有发热病史，体温最高约40℃，有结核病患者接触史（妻子因肺结核去世）。
入院查体
体温36.5℃，血压126/74mmHg，心、肺、腹未见异常，神清语明，右眼睑下垂，右侧曈孔直径4.0mm，直间接对光反射迟钝，左侧曈孔直径3.0mm，直间接对光反射灵敏，右眼内收、上视受限，双上肢肌力、肌张力、腱反射正常，右下肢肌力4级，左下肢肌力级，双下肢肌张力减低，双下肢腱反射消失，双下肢膝关节以下痛觉过敏。
辅助检查
脑脊液常规（抗结核治疗前）：微黄色，压力200mmH20，蛋白3.09g/L，葡萄糖2.80mmol/L，氯116.4mmol/L，白细胞174×10^6/L，多核0.01，单核0.99。
脑脊液常规（抗结核治疗1周）：微黄色，压力240mmH20，蛋白1.31g/L，葡萄糖4.36mmol/L，氯121.5mmol/L，白细胞51×10^6/L，多核0.01，单核0.99。
血清结核感染T细胞斑点：阳性。
肺部CT：右肺上叶钙化灶。
腰椎MRI平扫加增强：马尾及终丝强化（见图1）。
T1及T2相上未见脊柱及马尾终丝异常，增强相上可见箭头所指出蛛网膜下腔及马尾终丝强化
肌电图与神经传导速度检查、血与脑脊液副肿瘤抗体、布氏杆菌检验、血与脑脊液结核抗体及脑脊液结核菌涂片检查阴性。
诊治过程
结合患者症状、体征，入院初考虑周围神经病可能性大，不除外吉兰-巴雷综合征，行腰穿及肌电图检查，腰穿结果提示蛋白明显增高、细胞数中度增高及氯降低，结合患者结核病患者接触史及肺上叶钙化灶，不除外神经系统结核。
及时给予异烟肼、利福霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，并加用地塞米松治疗，且进一步完善结核感染T细胞斑点、腰椎MRI平扫加增强检查并治疗后复查腰穿，肌电图与神经传导速度正常可除外周围神经病。
经抗结核及激素治疗1周后患者症状明显好转，脑脊液常规指标好转，考虑中枢神经系统结核诊断明确，结合腰椎MRI增强检查马尾及终丝强化，临床诊断为结核性脊神经根炎合并结核性脑膜炎。
后患者转入传染病医院行四联抗结核治疗2个月，出院后一直规律服用异烟肼及利福霉素，出院10个月后随访，患者肢体无力好转、肢体疼痛消失，但易疲劳（行走50米后感觉乏力），复查腰穿提示压力220mmH20，常规检验指标恢复正常。
讨论
神经系统结核是肺外结核的常见形式，主要表现为中枢神经系统结核，仅有个案报道可引起周围神经损害（表现为尺神经结核瘤）。
中枢神经系统结核是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统（脑膜、脑、脊髓、脊膜等部位）的纤维素渗出性炎症，由于侵犯部位不同，临床症状及体征缺乏特异性，可表现为脑膜刺激征、颅高压征、抽搐、各种局灶性神经系统损害体征（脑神经损害、锥体外系症状、偏瘫、脊髓损害症状等）。对于疑似患者及时行脑脊液及神经影像学检查对诊断尤其必要，早期诊断及治疗对改善预后有重大意义。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是中枢神经系统结核最常见的形式，主要临床症状包括发热、头痛、恶心、体重减轻、颈项强直、脑神经损害、意识状态改变等，但疾病早期多表现为非特异性症状而缺乏典型的脑膜炎症状，脑脊液及神经影像学检查可协助诊治。
结核性脑膜炎典型的脑脊液改变为淋巴细胞为主的白细胞增高、蛋白增高、脑脊液糖与血糖比值小于0.5，目前认为MRI较CT检查更有利于发现神经系统病变，主要表现为软脑膜及环池强化、脑积水、脑室旁脑梗死、结核瘤及结节状脓肿等。结核病患者接触史及体内其他部位存在结核对诊断结核性脑膜炎可提供帮助，约90%的患者可伴有肺CT异常改变。
该患者有肺结核患者接触史且肺CT右肺上叶不除外陈旧性结核，对临床上诊断中枢神经系统结核提供证据。Pawan等人发现伴有脑神经损害的结核性脑膜炎一般病情较重，多伴有发热、头痛及脑膜炎体征，而本例结核性脑膜炎仅表现为单侧动眼神经麻痹，缺乏发热、头痛、脑膜刺激征等典型脑膜炎表现，提示早期结核性脑膜炎可以以单独脑神经损害为首发表现。
结核性脊神经根炎
结核性脊神经根炎是被较少报道的一种中枢神经系统结核，常见的临床症状为亚急性瘫痪（可表现为上运动神经元或下运动神经元性瘫痪）、神经根痛、膀胱括约肌功能障碍，也可表现为下肢腱反射减弱或增强、感觉异常等症状，脑脊液检査与结核性脑膜炎相似，但一般蛋白明显增高（可能由于脑脊液梗阻引起）。
结核性脊神经根炎主要由3种方式所致：
(1) 结核性脑膜炎下行感染；
(2) 原位性结核灶所致；
(3) 临近的脊柱结核扩散。
病例分析与诊治
目前认为中枢神经系统结核多起源于脑、脊髓、脑膜小的原位性结核灶，本病例以结核性脊神经根炎起病，后出现脑膜炎的症状，且不合并脊柱结核，考虑其脊神经根炎及脑膜炎均由原位结核病灶所致。
影像学检查可协助诊断，主要表现为脊髓蛛网膜下腔形成空腔或闭塞、颈胸段脊髓变形、腰骶神经根缠绕，核磁增强对病变发现更敏感，主要表现为神经根结节状、线样增强，通常脊髓蛛网膜下腔完全强化，本病例核磁平扫未见异常，而借助于核磁增强扫描诊断为脊神经根炎。
本病例表现为双下肢迟缓性瘫痪伴套样感觉异常，随后出现不完全性动眼祌经麻痹，其临床表现类似周围神经病，而当结核性脊神经根炎合并脑膜炎时也可出现类似表现，值得临床医生注意和借鉴。
中枢神经系统结核应给予早期、联合、全程、足量的抗结核治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗2个月，序贯应用异烟肼、利福平二联抗结核治疗至少10个月，加用激素治疗可改善患者预后，对结核性脊神经根炎激素治疗有明显获益。
中枢神经系统结核死亡率较高，治疗时机、疾病严重程度、年龄等因素与预后相关，脊神经根结核一般预后较差。本例患者及时给予四联抗结核及激素治疗，早期临床症状及脑脊液改变改善明显，后规律全程应用抗结核药物，随访患者预后良好。
小结
中枢神经系统结核临床表现不特异，结核性脊神经根炎及脑膜炎临床表现可类似周围神经病及单纯脑神经损害，而结核性脊神经根炎合并脑膜炎时临床表现更为多样，脑脊液检查及神经影像学检查对诊断可提供帮助，治疗上应给予及时、规范的抗结核治疗，加用激素治疗可改善患者预后。
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