根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。由于根管系统的复杂性，根管预备时根管侧穿和器械分离成为根管治疗常见的并发症。联合应用显微镜和超声取根管内折断器械是目前公认的比较有效的方法之一，但仍有些病例难以取出或者虽然取出却因造成严重并发症而导致治疗失败。两种并发症同时发生较少见，我院牙体牙髓科近期收治1例上颌第一磨牙并发根管侧穿和器械分离的患者，现报告如下。
1.病例报告
患者，女，27岁，汉族。口腔检查：26残冠，牙合面暂封，叩痛（+），松动度I度，颊侧黏膜扪诊不适，未探及明显牙周袋。X线片显示26远颊根侧穿，侧穿处有0.5 cm大小高密度影，远颊根较弯曲（如图1A）。诊断：26根管侧穿+根管外断针（远颊根）。处置意见：①拔除26后，种植或固定义齿修复。②26远颊根行截根术，余根管行根管治疗。患者希望保留患牙。
图1A：26术前片；
治疗步骤1：26上橡皮障，去暂封，显微镜下配合超声去除近颊根及腭根根管口钙化的牙本质，用10#K锉疏通根管，2.5%次氯酸钠，17%EDTA超声荡洗，测量工作长度，采用机用ProTaper预备至F3，干燥根管后使用iRootSP根管充填糊剂，连续波热牙胶垂直加压充填。远颊根管内（根管冠1/2）MTA充填，富士IX玻璃离子牙体充填（如图1B）。
图1B：26根充片（截根前）；
治疗步骤2：行26远颊根截根术：2d后，局麻下于25远中纵切口翻开三角形全厚黏骨膜瓣，充分暴露牙槽骨和根面，同时发现穿孔和分离器械，分离器械一部分位于牙根内，用持针器夹取分离器械，长约2mm（如图1C）；使用刮匙去除穿孔上覆盖的肉芽组织；使用外科专用涡轮手机配以金刚砂裂钻，在穿孔处截去牙根（如图1D），暴露MTA，约截根长1/2，保留1/2；瓣复位，缝合固定。常规术后医嘱，7d后拆线。
图1C：断针D：截去的断根；
结果：拆线时伤口愈合良好。20d后拍摄X线片（如图1E），无其他不适，并可正常饮食。嘱患者择期冠修复及3个月后复诊。（期间患者于外院治疗27，根管不通，又来我院进行治疗，效果完善，根管治疗术后片如图1E）。两个月后复诊拍摄X线片（如图1F），根周恢复良好，无其他不适。
图1E：截根术后20d牙片；F：截根术后2个月牙片。
2.讨论
当发生根管侧穿和器械分离这样的意外事故时，若未能采取有效措施，则会导致治疗的失败。根管侧穿是由于病理性因素（如龋坏、牙根吸收、牙折等）或医源性因素造成的根管与牙周组织之间形成的异常通道。穿孔的大小影响抗菌封闭效果。对于小的穿孔，修复效果较好，牙周损伤和炎症相对较小，因此预后较为理想。穿孔的部位也是影响穿孔预后的重要因素之一。
一般来说，穿孔部位越靠近根尖，预后越好。此外，穿孔的部位还会影响治疗的入路与视野。新鲜的穿孔要比陈旧性穿孔修复效果好。对于陈旧性根管穿孔，由于根管系统长期感染，穿孔处多有肉芽组织存在，修补前应尽量去除肉芽组织。合适的穿孔修补材料对于重建穿孔部位的良好封闭是必不可少的。
用于修补穿孔的材料应具有以下特点：良好的生物相容性、良好的封闭性、对牙周组织刺激性小、有较强的抑菌杀菌能力和渗透作用、药效稳定不可吸收、诱导骨和牙骨质的再生以及使用方便等。比如三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA），已被证实修复穿孔成功率极高。
在本病例中，远颊根管内MTA充填，简化了后期截根术中倒预备和倒充填过程，并且近颊根及腭根使用热牙胶垂直加压充填，充填时配合使用根管充填糊剂iRootSP。有实验对比iRootSP与Vitapex糊剂的根尖封闭能力，结果显示iRootSP微渗漏值较小。这可能是由于iRootSP在凝固过程中产生的羟基磷灰石与牙本质和牙胶结合，形成严密封闭。
开髓操作、根管预备或桩修复时操作不当均可引起根管侧穿，牙内吸收严重时也可出现。因此，我们要采取有效的方法避免根管侧穿的发生。比如术前要拍摄X线片，在X线片上确定牙髓腔的位置，钻磨方向与牙长轴的关系，并确定髓室和根管口的位置；选择有弹性的根管预备器械，在弯曲根管中使用时应进行少许预弯；桩道形成时，不要过度磨除牙本质，在预备多个根管的桩道时，不要固执地要求根管桩道间的平行。
根管治疗器械操作不当或器械反复使用产生疲劳导致器械发生分离。根管显微镜和超声技术的联合应用，使大多数根管内分离器械可以安全取出，但仍有部分病例难以取出。分离器械的取出受诸多因素影响。根管系统复杂的解剖结构（比如根管截面形态、根管弯曲度等）是影响器械取出的重要因素之一。
Nagai通过对离体牙实验观察，认为扁根管要比圆形根管更易取出。有研究表明根管弯曲度越大，分离器械取出的难度也就越大。分离器械的取出还受器械材质和长度的影响。Shen等报告镍钛器械取出率低于不锈钢器械。还有一些学者认为长的折断器械比短的器械更易取出。器械在根管中折断的位置同样影响器械的取出。机用镍钛器械（如ProTaper）是目前临床上使用较为广泛的一种根管预备器械，然而在使用过程中断针的发生率有升高的趋势，这是临床上不容忽视的问题。因此在使用机用镍钛器械时应考虑根管解剖因素、器械型号等，使用次数过多的器械应丢弃。在钙化根管或重度弯曲等病例中，器械承受高力矩，通常这类复杂的根管器械预备1次后即应抛弃，否则容易导致器械折断。
对于复杂和弯曲度大的根管预备，可采用手用与机用相结合的方法。处理镍钛折断器械时，应尽量减少超声器械与折断器械的直接接触或喷水冷却以减少产热。医师自身应加强防护意识，注意熟悉使用方法，提高使用技巧。改良截根术是介于截根术与根尖切除术之间的一种术式。改良截根术的适应证与截根术和根尖切除术是有区别的。
截根术大部分适用于根管难以探通、多次穿孔修复不成功、根尖周与穿孔区存在炎症、多根牙其中一根发生病理性纵折或根折的患者。截根术可消除根分叉区病损，但晚期根分叉受累的磨牙疗效往往不佳，严重者要行拔牙术。
根尖切除术是去除根尖1/3，采用倒充填方法治疗根尖周病损的手术方法，适用于根管治疗失败且不适合根管再治疗者，如患牙有良好的桩冠修复体、无法取出的折断器械或根管超填物等；严重的根管解剖变异者，如牙根重度弯曲、钙化等使根管治疗器械和充填材料无法到达根尖区。而改良截根术的选择，主要适用于无根分叉病损的多根磨牙，且牙根的病损不能通过根尖切除方法消除的病例，如根下1/2不通、纵裂；器械从侧穿孔穿出且位置偏上者。
本病例中，26的远颊根重度弯曲，显微镜下未能探通远颊根管，并且分离器械大部分位于牙根外侧，考虑到本病例无分叉区病损且断针及穿孔位于根长1/2处，所以采取改良截根术，即切除穿孔以下1/2根长的牙根，保留1/2。这种方法破坏的组织少，保留的牙根对牙齿抗力及稳固有重要作用。因此，征得患者同意后采用改良截根术，在充分暴露穿孔区域的情况下进行手术，修补效果可靠，成功率高。
通过本病例还考虑到另一影响因素：断针被推出根尖孔或侧穿孔进入牙槽骨、上颌窦或周围软组织，因断针非常细小，其定位和取出困难。断针术前定位准确才可能减少手术的盲目性和手术创伤，顺利将其取出。因此，在以后的治疗中可采用螺旋CT三维重建为手术方案的制定提供帮助。因此，当根管治疗过程中发生根管侧穿和器械分离等严重并发症时，应综合考虑上述因素，评估修补穿孔及取出分离器械的可能性，并充分考虑可能二次出现的并发症，权衡利弊，做出对病人最有利的选择。
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