一例视神经脊髓炎谱系疾病病例分析

简要病史

43岁男性，以“右面部发麻伴头晕20余天，头痛2天”为主诉入院。20余天前患者被电焊光闪眼后出现右侧面部发麻，至当地诊所按“感冒”处理，2天后出现头晕，表现为视物旋转、不敢睁眼，伴呃逆、恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、视物重影、肢体麻木无力，就诊于当地医院，予以口服药物（具体不详）治疗后无好转，遂转院就诊。

转院后，患者腰椎穿刺脑脊液检查未见明显异常，头颅MRI示：脑干病变。按“脑炎”予以激素、抗病毒、改善循环、止晕、护胃等治疗半个月后复查头MRI病灶较入院时病变范围减小，症状减轻后出院。

患者本次入院2天前开始出现右侧头痛，呈阵发性针刺样疼痛，伴双下肢麻木、发凉、无力，自觉头晕、恶心加重，为求进一步诊治入院。

入院查体

意识清楚，言语流利，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，双眼可见水平及垂直眼震，余脑神经体检未见明显异常，四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双上肢腱反射（＋＋），双下肢腱反射（＋），双手快速轮替试验正常，双手指鼻快准，双下肢膝上10 cm以下感觉倒错，深感觉正常，双侧霍夫曼征（－），巴宾斯基征（－），余体检欠配合。

辅助检查

血尿便三大常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能及甲状腺抗体、风湿免疫全套无明显异常。

脑脊液：常规、生化、细胞未见异常，IgG指数0.82（正常值0.3～0.7），寡克隆区带（－），脑脊液AQP4抗体阳性（细胞免疫荧光法）。

头颅、颈椎MRI：见图1。

图1  患者头颅、颈椎MRI检查

肌电图示：左腓肠肌神经源性改变，左腓肠神经末梢感觉传导速度减慢，左正中神经F波出现率异常，潜伏时未见异常；运动诱发电位示左下肢锥体束传导未见异常，脊髓刺激周围段传导延迟；体感诱发电位示左下肢深感觉传导路P40未引出；视觉诱发电位示双眼P100未引出。

根据以上资料，本例患者最可能的诊断是？下一步应当如何治疗？

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影像分析

图A、B：横截面延髓内可见斑片状长T1、长T2信号影；

图C：矢状面延髓与颈髓交界处可见T2高信号影。

诊断：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）

治疗及随访

予以大剂量甲泼尼龙冲击治疗后，阶梯式减为口服泼尼松并加用硫唑嘌呤，患者头晕、呃逆症状及下肢麻木无力症状明显好转后出院。随访至今未再复发。

讨论

2015年国际NMO诊断小组对NMOSD的诊断标准进行修订，并根据血清学检测（是否有AQP4-IgG）进一步分类。

对于AQP4-IgG阳性的NMOSD，核心临床特征是有视神经、脊髓、极后区、脑干其他部位或大脑相关的临床表现或MRI表现。对AQP4-IgG阴性或无法行血清学检测的NMOSD诊断，则需要更为严格的临床标准及神经影像学表现。此外，还提出了儿童NMOSD的诊断标准，以及单相NMOSD、视神经脊髓型多发性硬化的概念。成人NMOSD诊断标准见表1。

NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体；LETM：长节段横贯性脊髓炎

本例患者中年男性，急性起病，主要表现为头晕、视物旋转、呃逆（极后区综合征），双下肢无力、腱反射降低、浅感觉异常（累及周围神经）。患者AQP4-IgG（＋），其临床表现符合极后区综合征及急性脑干综合征。辅助检查提示视神经及延髓受损，头部MRI不符合多发性硬化的诊断标准，因此可确诊为NMOSD。

该患者脑脊液检查AQP4-IgG阳性，AQP4-IgG阳性的NMOSD患者常合并系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等非器官特异性自身免疫病，以及甲状腺相关疾病、重症肌无力等器官特异性自身免疫病。

该患者肌电图检查结果示左下肢周围神经运动、深浅感觉传导延迟，结合患者双下肢无力、腱反射降低、浅感觉异常，提示该患者存在明显的周围神经损伤，但患者既往无关节肿痛等病史，风湿免疫全套也无明显异常，排除自身免疫性疾病引起的周围神经损伤可能，胸腰椎MRI检查排除了胸腰椎引起周围神经病变可能，考虑NMOSD合并周围神经损害。

除了在中枢神经系统有表达外，近期研究发现AQP4同样少量表达于肠黏膜下神经丛、三叉神经节、犁鼻器感觉神经元等周围神经系统，该患者周围神经症状主要表现为浅感觉的感觉倒错，故我们推测AQP4-IgG介导的体液免疫损伤同样可能累及周围神经系统，从而引起周围神经病变。对于NMOSD患者，尤其是AQP4抗体阳性者应注意筛查是否伴随其他系统损害如自身免疫性疾病、肿瘤等，以提高诊断的准确性，及早治疗。

目前NMOSD的治疗尚无可参考的指南，多数学者建议参考NMO的治疗原则，因其发展为NMD的风险较高。尤其血清AQP4-IgG阳性的NMOSD患者更易复发，并最终发展为NMO。