病例资料
患者男，27岁，因“发现血尿蛋白尿2年余，腹泻、腹胀10 d”入院。2013 年患者着凉后出现发热、咳嗽、咳痰，行肾活检穿刺。病理诊断：局灶增生型IgA 肾病（IgAN），LeeⅢ级，牛津分级M1E1S0T0（见图1）。给予糖皮质激素联合吗替麦考酚酯治疗，尿蛋白逐渐转阴。患者共服糖皮质激素1 年，吗替麦考酚酯14 个月。本次入院前10 d，患者出现腹泻腹胀，水样便，伴上腹痛，于门诊复查再次出现血尿、蛋白尿，入院后查胃镜提示食管多发溃疡。
图1 第一次肾活检，A：PAS染色（×400）；B：Masson染色（×400）
内镜病理：食管慢性黏膜炎，中度炎性反应，中度活动，伴局部糜烂，复合溃疡病变。经消化科会诊考虑白塞病（BD）消化道表现。追问患者自2006年起出现反复出现口腔溃疡，眼炎，生殖器溃疡，面部皮肤痤疮样皮疹，皮肤受损后皮损边缘溃疡、脓疱，多处就医无果，偶用糖皮质激素有效，自患肾病应用激素免疫抑制剂后，上述症状再未发生。根据1989 年制定的诊断标准，且暂无恶性疾病诊断依据，考虑诊断为BD。患者现有BD消化道表现并肾病复发，遂决定行第2次肾活检穿刺，结果提示：患者符合IgAN诊断标准，在轻度慢性病变基础上（8.1%肾小球球性硬化及5.4%的纤维⁃细胞性及2.7%纤维性新月体形成、轻度小管间质纤维化），可见少量急性病变（5.4%的细胞新月体及少量红细胞管型）；与第1次肾活检结果比较，患者肾脏病变略有进展（见图2）。鉴于患者有BD病史，提示继发性IgAN的可能。给予泼尼松联合吗替麦考酚酯口服治疗。
图2 第二次肾活检，A：PAS染色（×400）；B：Masson染色（×400）；C：IgA免疫荧光（×400）
讨论
本例IgAN 患者为年轻男性，在停用激素及免疫抑制剂后出现消化道症状，同时肾病复发，给予查胃镜发现可疑BD 消化道表现，追溯病史进一步明确BD 诊断。提示IgAN 诊断的同时应注意查找继发因素，明确IgAN 是原发性还是继发性，以针对性地制定治疗方案及判断预后。
BD 与IgAN 的关系尚不清楚。国内外文献报道，BD肾脏受累发生率为1%-29%，数据波动很大，其临床表现多种多样，从无症状蛋白尿和（或）血尿到终末期肾病。BD 合并IgAN 患者中BD 症状可早于或与IgAN 肾脏损害症状同时发生，主要临床表现为单纯血尿和（或）蛋白尿，也可表现为肾病综合征，急性或进展性肾炎；重复肾活检发现原有IgAN 病理加重，甚至出现原本为轻微病变或系膜增生性肾小球肾炎转型为IgAN。本例患者两次肾活检均诊断为IgAN，而第2次纤维化程度加重。BD合并IgAN治疗除糖皮质激素和免疫抑制剂外，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对减缓肾脏病进展也有一定的疗效，大部分患者病情可以得到缓解，极少部分发展为终末期肾病，患者病情进展主要与忽视血尿蛋白尿、反复合并感染相关。
BD 的发病机制未明，IgAN 的发生同样被认为与多种因素有关。关于BD 合并IgAN 可能的机制如下：
免疫机制紊乱
BD 的免疫学特征主要有淋巴细胞功能紊乱、中心粒细胞过度活化、血栓形成相关的血管损害及细胞因子改变等，而辅助T 细胞、巨噬细胞和中性粒细胞也可以促使免疫功能紊乱。IgAN 的发病时或前期常有黏膜感染，尤其是上呼吸道感染。黏膜（或固有）免疫通过巨噬细胞、树突细胞、白细胞等识别病原体，以进行吞噬及调节。成熟的树突细胞与淋巴细胞交互作用，促进特异性T 细胞的活化及抗体合成。先天免疫的失常可导致黏膜消除抗原的失败、IgA 合成的改变及炎性反应。
EB病毒（EBV）感染
有研究发现BD 患者外周血中EBV⁃DNA阳性率明显高于健康人（P＜0.01）。而又有研究发现EBV转化IgAN患者外周血B淋巴细胞形成的永生化B淋巴细胞系分泌的IgA 分子保持了EBV 转化前糖基化缺失的分子特性，并提出该细胞系可作为研究IgAN 中IgA1分子糖基化异常机制的细胞学模型。
氧化应激学说
有研究发现，BD 患者血清缺血修饰白蛋白（IMA）、丙二醛（MDA）、总氧化应激（TOA）和氧化应激指标（OSI）水平高于健康对照组，血清总抗氧化应激（TAS）则低于健康对照组。IMA 与MDA、TOA、红细胞沉降率、C 反应蛋白呈正相关，血管受累的患者IMA 水平升高。提示BD 患者氧化应激增加而抗氧化能力降低。异常糖基化IgA或IgA多聚物培养的系膜细胞和IgAN患者肾组织中细胞内信号的激活可以引起氧化应激；IgAN 患者血清和红细胞中脂过氧化物、MDA 均增加，超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化酶均减少，其氧化抗氧化失衡；氧化应激的增加和终末氧化蛋白产物产生与蛋白尿及IgAN 疾病恶化有关；全身性氧化应激能增强IgAN 异常糖基化IgA 的肾毒性。氧化剂不仅与小管间质的损伤有关，且还与疾病的进展有关，也和肾小球的初期损伤有关。
小结
BD合并IgAN虽然少见，但两者存在关联，这可能与免疫机制、感染因素、氧化应激等有关。目前的研究尚不能明确，有待进一步的基础研究和临床论证。
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