武警后勤学院附属医院脑科医院2013年10月收治1例蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血（Terson综合征）病人，现报告如下。
病历摘要
男，33岁；因突发头痛3 h，加重伴意识不清2 h急诊入院。病人入院后行头部CT检查示：脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内血肿，量约30 ml。入院查体：浅昏迷，刺痛不睁眼，可发音，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，直接、间接对光反射迟钝，双侧眼球各方向运动不合作，示齿、伸舌不合作，颈强直(+)，双侧肢体肌张力正常，肌力检查不合作，双侧巴宾斯基征未引出。
入院后急行侧脑室穿刺引流术+颅内压监护，次日行全脑血管造影术，术中见右侧大脑前动脉A1段未发育，左侧颈内动脉造影见前交通动脉足靴样动脉瘤（约7 mm×7 mm），局部可见子囊突起（图1A），于急诊在全麻下行翼点入路动脉瘤夹闭术，术后造影示动脉瘤未显影（图1B），术后第2天病人意识逐渐恢复正常。
术后22 d病人自诉视物不清，视力模糊呈现游走性，视觉诱发电位检查提示双眼全视野、左半视野、右半视野视觉传导通路中度异常。结合病人入院时头部CT检查结果，考虑玻璃体出血（图1C）。遂请眼科会诊，行眼底镜检查（图1D），眼科诊断为：蛛网膜下腔出血并双眼玻璃体积血（Terson综合征）。后于外院行玻璃体切割术，术后视力恢复，6个月后复查，头部CT提示球后高密度影消失（图1E），病人视力恢复正常，一般状态良好。
讨论
各种原因引起的急性期颅内压升高往往伴随着眼球后房部位视网膜或玻璃体出血，而这一临床现象往往被临床医师忽视。其中最常见的原因为蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血，即Terson综合征。
Terson综合征的发病率在文献报道中差异很大，范围2.6%~27%不等。虽然CT成像可以根据视网膜增厚或高密度结节覆盖在视神经盘上等一系列特征提供建议性诊断，但最准确的诊断仍然是眼底镜检查。如果出血量不大，通常早期采取眼科保守治疗，如果积血不吸收，建议行玻璃体切割术。
本组病例既典型又特殊，病情变化及转归符合一般性规律，本例又有其特殊性：①Terson综合征的玻璃体出血一般量少，易于吸收，因此，临床上往往症状不典型，也容易误诊漏诊。本例玻璃体出血量大，致使积血不易吸收，外科手术干预清除玻璃体积血为首选治疗措施。②病人意识差，查体不能配合，不能及时发现而延误病情，造成漏诊。③本例为前交通动脉瘤造成蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤恰好位于视交叉上方，不论是动脉瘤因素造成的视交叉部缺血还是动脉瘤夹导致的视交叉压迫都为正确诊断带来不确定因素。综上，本例Terson综合征有其代表性。
总之，Terson综合征是一种罕见但严重的蛛网膜下腔出血并发症。这要求神经外科医师充分了解此种疾病，有效地做出相关鉴别诊断，采取积极有效的治疗策略和方法，实现病人利益最大化。
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