患者，男，64岁，6 h前在锄地时右眼被飞溅起来的异物击伤，右眼痛，视物不清，伴少量出血，在当地县医院就诊行CT检查未见眼球内异物，转送来我院治疗。检查：右眼视力无光感，右眼眼睑皮肤和上睑缘有少许擦伤，眼睑轻度肿胀，10点位有一斜行伤口长约10 mm跨越角膜、角膜缘和巩膜，眼球壁全层裂伤，眼内色素膜组织和玻璃体嵌于伤口，少量渗血，角膜轻度水肿，前房浅，少量积血，虹膜向10点位移位，晶状体混浊，眼底看不见。CT片显示右眼球较左眼球变小，玻璃体腔积血，视网膜、脉络膜结构看不清，未见金属样异物。诊断为右眼球穿通伤，外伤性白内障。
入院后立即在局麻下行右眼外伤探查清创缝合术，结膜囊内滴倍诺喜每3 min1次，共3次后开始消毒铺单，当开睑器撑开眼睑时见有脓液从内眦部溢出，紧急用0.9%氯化钠溶液冲洗干净，追问患者诉右眼间断分泌物多已有5年，从未就医进行任何诊治。尽量保护伤口不被沾染，用妥布霉素溶液持续冲洗结膜囊，冲洗的同时用棉签清洗内眦角。伤口两侧结膜下注射利多卡因麻醉，彻底清除脱出的和嵌在伤口的眼内组织，10/0尼龙线和6/0可吸收线对位缝合角膜、角膜缘和巩膜组织。游离结膜，用结膜完全覆盖缝合的伤口，严密缝合结膜伤口并使结膜伤口和角巩膜伤口错开，不进行恢复前房的操作。
再次用妥布霉素溶液反复冲洗泪道直至无脓液流出，热灼封闭泪点，结膜下注射妥布霉素（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂）和地塞米松（沈阳光大制药有限公司）。术后静脉联合应用头孢替安（哈药集团制药总厂）和阿米卡星（成都市海通药业有限公司），妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康公司）和左氧氟沙星滴眼液（日本参天公司）频繁点眼，并在内眦部保留红霉素眼膏。右眼自术后第1天开始检查一直无光感，结膜、角膜伤口闭合好，结膜、角膜水肿逐渐减轻，前房积血逐渐吸收，前房深度恢复，眼压T-1。术后第3天，压迫内眦部有少量黏液溢出，和患者沟通后为患者在局麻下行右眼泪囊-鼻腔吻合术，将泪囊切开后和鼻黏膜吻合，冲洗泪道通畅。
在泪囊-鼻腔吻合术后1周，患者右眼行泪囊，鼻腔吻合的切口愈合好，拆除皮肤缝线，泪道冲洗通畅。右眼仍无光感，结膜伤口愈合好，角膜、巩膜伤口闭合好，角膜水肿消退，前房积血吸收，深度恢复正常，晶状体混浊。行B超检查显示玻璃体腔积血，结构不清，视网膜脱离。和患者沟通后为患者行晶状体切除、玻璃体切除探查术，术中清除玻璃体腔积血，复位脱离的视网膜并行眼内激光光凝、硅油填充。术后第2天，患者右眼视力光感11 m，眼底视网膜复位好。术后1个月，右眼视力恢复到手动11 m。眼底视网膜复位好，泪道冲洗通畅。
讨论
慢性泪囊炎是农村一种常见的眼病，2004年一份巴基斯坦的调查中显示慢性泪囊炎的发病率为1%，我国2007年对河北平乡县40岁以上人群进行调查，显示发病率为0.6%。与急性泪囊炎不同的是慢性泪囊炎的主要感染细菌为凝固酶阴性葡萄球菌，并且对很多抗菌素不敏感。很多眼科医生把慢性泪囊炎比作眼球旁的“定时炸弹”，常规行角膜和内眼手术时术前都要行泪道冲洗检查，如果有慢性泪囊炎则先治疗泪囊炎再行手术，但在慢性泪囊炎患者角膜受损或者出现开放性眼外伤时，很可能会发生感染性角膜溃疡甚至化脓性眼内炎而导致灾难性的后果。
在一些不发达地区，许多老百姓并不能深刻认识到这个问题，慢性泪囊炎患者很少能接受医生的建议及早行手术，还有部分患者感觉不影响看东西而从未就医，给自己留下隐患。陶海曾报道了一例有慢性泪囊炎患者，眼角膜被飞起的木屑打伤，伤口并不深，但最终出现细菌性角膜炎、角膜溃疡穿孔而失明。我们在临床中也曾遇到过类似病例，虽经全力救治，最后还是发生化脓性眼内炎而导致眼球萎缩。因此，一旦慢性泪囊炎患者遭遇眼外伤，特别是开放性的眼球外伤，一定要提高警惕并竭尽全力进行救治。
我们救治的本例患者眼球是在锄地时被飞溅异物致伤，虽然异物没有进入眼球内，但伤口已经到眼后节区域，即使没有慢性泪囊炎伤情也属于比较严重的眼外伤。所幸伤口在眼球颞侧，没有直接和内眦部排脓的区域接触。在救治初期，我们通过各种手段尽量减少慢性泪囊炎产生的脓性分泌物对伤口的污染：首先通过抗菌素溶液大量冲洗清除结膜囊内污染物；其次尽可能清除伤口内和脱出的眼内组织，彻底清创；然后用结膜覆盖角巩膜伤口，形成一道抵抗污染的防御屏障，缝合结膜伤口时和角巩膜伤口错开位缝合，减少污染通过伤口进入眼内的概率；在术毕时不像常规眼外伤手术用液体或者其他恢复前房，减少污染物进入眼内的可能。最后通过热灼暂时封闭泪小点，暂时隔离污染源头。即使球结膜下注射抗菌素在常规手术中已经不推荐使用，为了加强抗感染，我们为患者结膜下注射了抗菌素。
术后联合应用抗菌素并频繁点眼、抗菌素眼膏遮蔽内眦部以尽量减少感染发生的可能，在术后3 d没有明显内眼感染征象时及时行泪囊-鼻腔吻合术以彻底清除污染的根源，为内眼的第2次手术争取到机会，不但保住了眼球，而且获得一定视觉功能。当然，由于慢性泪囊炎的存在，一期手术无法做得细致，甚至要尽量去除脱出的原本应该保留的眼内组织，致使最终视觉功能恢复有很大影响。但总体而言，清除这些污染的眼内组织减少了化脓性眼内炎发生的可能。
合并慢性泪囊炎的开放性眼外伤患者大多治疗结果很差，文献报道的也非常少，因此如何救治并没有明确规范。所以在遇到开放性眼球外伤患者合并慢性泪囊炎时，我们不能轻易放弃，而要尽最大努力去做好每一个细节，尽量去除感染因素，以挽救患者眼球，在此基础上进一步挽救患者的视觉功能。当然，在临床工作和日常生活中要尽量通过各种方式向群众普及慢性泪囊炎的危害，提高广大群众的健康意识，把危险及早控制在萌芽状态。
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