Meckel囊位于中颅窝内侧、海绵窦后外下方，是由后颅窝向中颅窝的硬膜突起所形成的非密闭腔隙，内有三叉神经根及半月节。既往对于该区域肿瘤都采用开颅手术，需要牵拉脑组织且不能完全暴露三叉神经前内侧，肿瘤易残留。我们对2例左侧Meckel囊区肿瘤运用内镜经鼻、上颌窦、翼突入路进行了有效的切除。
病例报告
例1，男，49岁。“左面部麻木、咀嚼无力4个月” 入院。体检：左侧面部针刺觉减退，角膜反射左侧（-），余正常。头颅MRI示左侧Meckel囊区肿瘤，3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，T1低信号，T2等高混杂信号，增强后明显强化。
手术方法如下：(1)手术准备和鼻腔阶段同我们既往报道，在病变对侧制作好鼻腔带血管蒂黏膜瓣。(2)上颌窦及蝶窦阶段：电凝同侧蝶腭动脉分支，切除左侧中鼻甲，沿筛嵴末端向内侧找到腭蝶管咽口，电凝其中上颌动脉咽支，去除腭蝶管骨壁，向外侧推移腭蝶管及翼腭窝内容物，见外侧的翼管前口。广泛开放蝶窦前壁及部分后组筛窦，切除鼻中隔后部。去除蝶腭孔前方的筛嵴及其周围上颌窦内侧壁进入上颌窦，磨除上颌窦后壁，显露翼腭窝内容物。从翼管前口向外上可找到圆孔和上颌神经。(3)翼管神经处理：运用4 mm和2 mm金刚钻磨除蝶窦底壁达斜坡凹陷，导航验证岩骨段颈内动脉及翼管位置，先磨除翼管内侧及下方的骨质，然后磨除翼管上缘的骨质。最后把游离的翼管神经和动脉向上缘轻轻推拉，磨除翼管外侧的骨质。(4)颈内动脉的暴露：确认斜坡旁段颈内动脉隆起，磨除其内侧骨质，暴露其下的颈内动脉表面的硬膜和岩骨段颈内动脉前膝部表面硬膜，继续向外暴露岩骨段颈内动脉水平部的表面硬膜。(5)肿瘤切除：辨明圆孔、找到上颌神经，显露硬膜膨隆。平行斜坡旁颈内动脉切开硬膜，暴露肿瘤，分块切除。以上手术过程使用导航辅助定位重要解剖结构，术中多普勒探明颈内动脉。(6)颅底重建：明胶海绵及脂肪填塞，游离中鼻甲黏膜覆盖，生物蛋白胶固定。肿瘤大部切除，病理诊断：转移性低分化鳞状上皮细胞癌。
术后行鼻咽部穿刺活检诊断为鼻咽癌，接受放疗。术后第2天并发左侧动眼神经麻痹，随访6个月恢复。无其他并发症，术前症状缓解。
例2，女，40岁。“左侧头面部麻木2年余”入院，体检无阳性体征。头颅MRI示左侧Meckel囊区肿瘤，4.2 cm×3.7 cm×3.3 cm，T1为稍低混杂信号，T2为稍高混杂信号，增强后明显强化（图1）。切除方法同第1例，肿瘤切除后，明胶海绵和腹壁脂肪填塞瘤腔，人工脑膜覆盖，带蒂黏膜瓣重建，生物蛋白胶固定，双侧鼻腔填塞膨胀海绵。肿瘤全切除，病理诊断：三叉神经鞘瘤。术后并发左侧外展神经障碍，随访2个月恢复。无其他并发症，术前症状缓解。
讨论
手术操作的注意点包括：(1)鼻腔阶段：我们术中通过蝶腭孔及腭蝶管开口，寻找到蝶腭动脉及上颌动脉咽支，继而找到翼管前口。(2)蝶窦和上颌窦阶段：以翼管前口向外上可找到圆孔和上颌神经开口处。我们的部分切除上颌窦内侧壁，操作顺利而且避免切除所有上颌窦内侧壁骨质的方法。(3)颈内动脉的暴露：以往文献仅通过翼管神经确认岩骨段颈内动脉前膝部的方法，不利于掌握。我们结合运用斜坡旁段颈内动脉隆起和翼管定位斜坡旁段颈内动脉和岩骨段颈内动脉，可靠易行。
本组病例中，1例术后第2天出现迟发性动眼神经麻痹，考虑术后肿胀压迫可能；另1例出现术后外展神经麻痹，考虑术中操作损伤了上方的外展神经。海绵窦和Meckel囊属于不同的相邻区域，手术中切开在上颌神经水平硬膜，可以避免损伤海绵窦内的神经。我们病例的教训也证实了这一点。脑脊液漏是主要术后并发症，根据不同的情况，选择性地运用带血管蒂黏膜瓣和gasket-seal（垫衬密闭）技术进行重建，可以减少不必要的创伤。我们术中采用了导航及多普勒技术，对重要结构及血管进行识别，可以有效的保护翼管神经和颈内动脉等结构，避免了不必要的创伤。
我们建议运用该入路需要熟练的内镜解剖熟练和临床操作技能，同时结合运用术中导航和多普勒等辅助设备。内镜经鼻的优势在于微创及脑组织牵拉少，而且对于病变位于三叉神经前内侧的病变有明显优势；但对于病变主要位于中颅窝硬膜外，则考虑以颞下硬膜外入路；对于病变主体位于后颅窝时，则优先选择后外侧入路。
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