二、RhD阴性患者的输血
（举例说明）：一个男性肝癌患者，半年前曾因消化道出血输血800ml，4个月前因病情加重入院，血色素6克，住院期间因频繁消化道出血多次输血5000ml，未发现明显输血反应，但贫血逐渐加重，血色素将至2.5克。10天前到另一家医院，入院5天内输洗涤红细胞16单位，均为发现明显输血反应，输血期间的第三天查血色素为6克，第五天仍为6克，5天后再次输注洗涤红细胞2单位，出血寒战、发热、腰痛、茶色尿等溶血反应，进一步检测，确定患者为Rh阴性患者，经输注Rh血型配合的血液，逐步纠正了贫血血色素达到9克后出院。
目前国内很多医院子患者ABO血型鉴定的基础上都陆续开展了Rh血型的鉴定，但仍然有相当多的医院并没有开展此项工作，Rh血型在临床输血中的重要性仅次于ABO血型。上面这个病例就是忽视了Rh血型不合发生的溶血反应。Rh血型是继ABO血型发现后的另一个具有重要临床意义的血型系统，也是最复杂的血型系统之一，RhD阴性是指红细胞没有Rh血型系列中的D抗原，在汉族人群中很少，约占3‰。Rh血型不合的输血，可产生溶血性输血反应；母子Rh血型不合的妊娠，可发生新生儿溶血病，严重者可致新生儿死亡，或死胎。虽然RhD阴性的人所占人口比例比较少，但由于一些医院在输血前没有常规检测Rh血型，因Rh血型不合引起的临床问题较多，所以国家将Rh血型和ABO血型一样，被列入常规检验的血型之一。
由于RhD阴性人群所占比例较少，所以临床如果需要输注RhD阴性血液，血站往往要花费很长时间采集或到其它地方收集，即使这样也不一定都能找到足量的ABO同型的Rh阴性血液。
1、相容性输注ABO不同型的RhD阳性红细胞。原则上，RhD阴性患者应输注ABO血型相同的RhD阴性供者红细胞。但是，在临床需要紧急输血又没有ABO血型同型RhD阴性红细胞血源时，可以参考以下方法处理：
①选用RhD阴性、ABO血型相容的其他血型洗涤红细胞，如ABO血型患者可选用A、B或O型的RhD阴性洗涤红细胞输注；
②从出现概率高的近亲家属中寻找合适的RhD阴性红细胞的供者，但输注前最好进行辐照处理，预防TA-GVHD的发生；
③对第一次输血或没有被RhD抗原免疫的男性患者和不再生育的女性患者，经检测患者体内没有抗D抗体，确实需要输注红细胞抢救生命者，经慎重权衡利弊得失，可考虑暂时紧急使用配血相合的ABO同型RhD阳性的供者红细胞，但需要一次足量输注，避免少量多次输注。但也存在发生迟发性溶血反应的可能，输注后多数患者会被RhD抗原免疫，因此在这种情况下可以在输血前用激素保护性输注或在输血后预防注射抗D免疫球蛋白，有条件的情况下可在2周后进行血浆置换；
④对将来需要生育的女性患者、儿童或需要长期输血的患者，输注RhD阳性的红细胞后可产生免疫，将影响到日后的怀孕和输血治疗，输血时应尽量避免含有RhD阳性红细胞血型抗原的各种血液成分输注（包括机采血小板）；
⑤体内已产生抗D抗体的患者，不能输注RhD阳性红细胞，否则可能发生严重的溶血反应，但需要输注血小板时，可选择RhD阳性供者的机采血小板，因为血小板上并没有发现有RhD抗原的存在，且机采血小板中的红细胞微量，因此不会影响血小板输注疗效，微量的红细胞溶血并不会对患者产生严重影响；
⑥患者有明确指征需要输注血浆、冷沉淀时，可选用ABO同型RhD阳性供者的血浆、冷沉淀制剂输注，但不能排除RhD阴性患者被残留在血浆中微量红细胞碎片的RhD抗原免疫的可能。相反，RhD阳性的患者不宜选用RhD阴性的供者血浆或冷沉淀，因为RhD阴性的供者血浆中可能存在抗D抗体，会破坏RhD阳性患者体内的红细胞导致溶血，RhD阳性的供者血浆中则不存在抗D抗体。
三、孕期输血的特殊注意点。
妊娠期的生理特点。血容量随着孕期增长而增加，至妊娠32～34周时达到高峰，约增加35%，平均血容量增加1500ml，维持此水平直至分娩。在增加的血容量中血浆约增加1000ml，而红细胞仅增加500ml，因此孕期血液稀释。红细胞计数约为3.6×1012/L，血红蛋白值为110g/L，红细胞压积下降至0.31～0.34，网织红细胞轻度增加。白细胞从早引起即开始增加，直至妊娠后期达到高峰，约为（10～15）×109/L，主要是中性粒细胞增加。血小板在妊娠期的变化结果并不一致，有人认为血小板计数随孕期增加而逐渐下降，妊娠后期较为显著。妊娠期血液处于高凝状态，许多凝血因子增高，其中纤维蛋白原最明显，随妊娠期的增加而逐渐增高，最高可达4～8g/L。
1、应尽量避免输血。妊娠期输血应严格掌握指征，可输可不输者坚决不输，以降低或避免同种免疫和病毒感染的可能。
2、注意不完全抗体的检测。妊娠、分娩、流产和产科手术等经历次数越多，体内产生血型抗体的可能性越大，这亦包括不完全抗体，因此经产妇和曾有输血史者，在配血时除了做盐水介质交叉配合实验外，还应做胶体介质或抗球蛋白交叉配合试验。
3、应输注同型的血浆或血小板制剂。输注血浆或血小板时必须与受血者的ABO血型相合。RhD阴性妇女应输注RhD阴性的血浆，以避免妊娠胎儿产生同种免疫反应。
4、夫妇双方均应常规检查血型和血型抗体。根据血型及其抗体的滴度作出相应的处理，这对胎儿和新生儿溶血病的预测和预防具有重要意义。
5、应注意防止输血反应，高血容量和高凝状态引起的不良后果。妊娠期输血易于发生不良反应。同时由于孕期血容量增加，血管反应性增强以及凝血机制和单核巨噬细胞系统的变化，在输血时应全面考虑避免过高循环符合的不良后果和促发DIC的病理因素。
四、心功能不全患者的红细胞输注
1、慎重处理输血与心功能不全之间的矛盾。心功能不全的患者主要是心肌收缩力减弱、心博量减少、心输出量降低，也可能伴有血管阻力增加；贫血时心功能代偿能力差或没有代偿能力，组织能否得到足够的供氧，主要取决于循环血液中红细胞的数量、血红蛋白的浓度和红细胞释放氧的能力；如果患者伴有心肌供血不足、冠状动脉疾病，保证一定量的血红蛋白水平更为重要。有心功能不全的贫血患者输注红细胞的指征与其他贫血患者不同，可能血红蛋白浓度<100g/L时就需要输注红细胞。输血有风险，有传播疾病和发生其他输血不良反应的可能；对心功能不全的患者输血，可能需要重点权衡的利弊之一是，如何解决输血增加循环负荷与不输血或少输血会影响心肌供氧、加重心功能不全之间的矛盾。
2、参考处理原则。决定心功能不全的贫血患者是否需要输注红细胞，应该有区别地进行分析处理：
①伴有心脏器质性病变、心绞痛或心肌缺血的患者，血红蛋白浓度<100g/L时，可能其他组织供氧情况还好，但心肌供氧能力可能已经不足，通过其他手段治疗并不能改善，可能通过输注红细胞可以明显改善心肌供血和心功能状况，可以慢速输注红细胞，动态观察病情改善情况，有效时逐步提高血红蛋白水平；
②外周循环负荷过重的患者，输血可能加重循环负荷、加重心功能不全，即使组织器官供氧不理想，也应先处理循环负荷问题，再根据具体情况，给予适量的红细胞输注；
③血容量不足的心功能不全，在有明确的输血指征时，应在晶体、胶体充分扩容的基础上，适当输注红细胞，以改善组织器官的供氧；
④长期慢性贫血的患者，贫血加重时可能出现心功能不全，应适当给予输注红细胞改善贫血、组织供氧和心功能状况，但输血指征应从严掌握。导致心功能不全的原因是复杂多样的分析时应综合全面考虑，决定输血后，宜选用红细胞制剂，可以根据不同临床情况决定红细胞制剂品种，而不宜选用全血输注；需要补充凝血因子时，也应首选容量少的冷沉淀、凝血因子制品等，不宜盲目输注新鲜冰冻血浆，特别是普通冰冻血浆。
五、严重肝病患者的红细胞输注。
严重肝病的患者多伴有一定程度的贫血，如并发消化道大出血时可能需要大量输血。输注全血、悬浮红细胞等血液制剂中的枸橼酸盐、磷酸盐、腺嘌呤、氨、乳酸等物质可能进一步加重肝脏负担；库存时间较长的全血、悬浮红细胞，还可能加重高血钾、酸中毒，输入的年老红细胞在体内被破坏、溶血增多还可能进一步加重患者肝脏对胆红素处理的负担；大量输血时，凝血因子可能被进一步稀释加重止血障碍。因此，严重肝病贫血患者的输血宜选用库存时间较短的红细胞制剂，必要时进行洗涤处理，减少血液保存液成分及库存血液代谢产物加重肝脏的负担，不宜采用库存全血；由于严重肝病的患者多有凝血因子的缺乏，主要是凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ的缺乏，因此大量输血或需要补充凝血因子时，应选用冷沉淀、新鲜冰冻血浆或合适的凝血因子制品输注，不宜选用普通冰冻血浆，因为普通冰冻血浆没有不稳定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ等。严重肝病的患者多并发心、肾功能不全，决定输血方案时应综合考虑。
六、尿毒症患者的红细胞输注。
肾性贫血治疗主要是改善肾功能状况、减少血液中的毒素、补充外源性EPO（促红细胞生成素）。大多数尿毒症患者的贫血有一个较长时间逐步加重的过程，患者对贫血的耐受适应性强，通常不需要输血治疗。贫血严重时，通常血红蛋白水平≤60g/L才考虑给予红细胞输注，伴有心肌缺血、脑组织缺血、性功能不全等其他表现时应根据具体情况调整输血方案。需要输血时，宜选择红细胞制剂，不宜选用全血，以减少不必要的血浆输入，增加患者肾脏负担；尿毒症的患者水潴留严重，对控制输液量有严格的要求，钾、钠的排泄能力较差，同样需要严格控制入量，红细胞保存过程中产生的氨、乳酸等代谢产物都可能加重肾脏负担；因此宜首选洗涤红细胞制剂，并尽可能适量减少用于悬浮洗涤红细胞的生理盐水。对将来有可能进行肾移植的患者，还应增加过滤去除白细胞处理，减少HLA同种免疫机会，减少将来移植和配血配型的困难。
七、新生儿及幼儿患者的红细胞输注
1、慎重制定输血方案。决定新生儿及幼儿患者是否需要输血或换血治疗及制定方案时应随风慎重，其主要原因有：
①新生儿循环血液内可能含有母体的某些IgG型血型抗体，不仅仅局限于常见的抗A，抗B，抗A、B或抗D抗体几种，可能还有其他不规则抗体或者是联合存在；
②新生儿及幼儿患者的血容量少，控制出入平衡和剂量掌握是输血或换血治疗的关键，控制不好可能直接导致患儿死亡；
③新生儿及幼儿患者的体温调节系统不成熟且调节能力低，即使较小剂量的输血也不能忽视输血温度的控制；
④新生儿及幼儿患者的免疫机制不完善，是TA-GVHD的高危人群，特别是选择近亲供者血液时发病率更高；
⑤新生儿及幼儿患者对高血钾、高血氨、低血钙、枸橼酸中毒、代谢性酸中毒等十分敏感；
⑥预防输注细菌污染血液导致的感染和急性呼吸窘迫综合症也同样重要。
因此，输血前应认真仔细制定输血方案，详细做好输血前检查，包括ABO、Rh及有关的血型鉴定、不规则抗体筛查，有针对性地进行疑难配血实验，而不要局限于普通的交叉配血。新生儿输血前还应对母体血型进行检测和分析，了解母亲的输血史和妊娠史；选用红细胞制剂时，应尽可能选择库存时间短、去除白细胞的品种，必要时应增加洗涤、辐照处理；尽可能选择能滤除微聚体的输血器，输注红细胞前应进行复温处理；不宜选用全血，对既需要补充红细胞又需要保存凝血因子、血浆蛋白的患者，可选择合适的红细胞制剂、冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血因子制品或白蛋白制品等搭配分阶段输注，而不是混合在一起输注。
注：新生儿输血的计算公式：输注的悬浮红细胞量（ml）＝〔期望Hb值(g/L)－实测Hb值(g/L)〕×体重（kg）×0.3(若输全血为0.6)
2、首选O型洗涤红细胞。ABO血型不合的新生儿溶血病输注红细胞时，不论新生儿的ABO血型是否为O型，都宜首选O型洗涤红细胞制剂，同时要兼顾考虑其他不规则抗体情况应根据具体血源而定；选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注时宜首选AB型。
RhD血型不合的新生儿溶血病患儿输注红细胞时，宜首选O型RhD阴性洗涤红细胞，但往往血源不容易保证，因此要结合母体的ABO血型和孕期产生的IgG型血型抗体进行选择；如新生儿血型为AB型RhD阳性，母体为A型RhD阴性，则新生儿只宜选择O型或A型的RhD阴性洗涤红细胞，不宜选择B型或AB型的RhD阴性洗涤红细胞，因为新生儿体内还可能存在来自母体的IgG型抗B抗体。洗涤处理红细胞并不能取代白细胞过滤、血液辐照等处理的作用。
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