医院获得性感染的预防及细菌耐药的控制

医院获得性感染患病率很高，仅美国每年即有200万人罹患，治疗花费甚巨。调查显示，85%的医生意识到抗生素耐药的现象；55%认为细菌耐药对其患者的治疗产生影响但多数人并不明确应当采取何种措施控制细菌的耐药。

    一、建立细菌耐药监测系统

    20世纪70年代美国建立了国家医院获得性感染调查（NNIS）。至1999年，美国已经有42个州的285家医院参加了NNIS系统。1987年以后开始对加强医疗病房（ICU）医院获得性感染进行监测，并每半年发布一次调查结果。

    评价上述监测系统的作用存在一定的困难。从1990年至1999年，ICU中呼吸道、泌尿系和血行性感染的发生率均有明显下降。内科、外科和儿科ICU中血行性感染率也呈现显著降低的趋势。其他部位的感染率也有明显降低（表1）。多数人认为，感染率的降低在一定程度上反映了真实的情况。NNIS的一项重要工作即公布按照危险因素调整后的感染率。医务人员和医院管理人员根据这些数据确定感染控制措施，改变自身行为，从而使感染率逐步下降。有理由相信，NNIS系统正是通过这种方式，改进了医疗质量。
 

    二、抗生素的合理应用

    1.限制应用抗生素：如前所述，耐药细菌引起的医院获得性感染成为人们日益关注的问题。单因素及多因素分析均显示，应用抗生素尤其是头孢菌素是耐药细菌感染的危险因素。为有效预防或控制细菌耐药问题，美国感染性疾病学会建议选择性地避免、控制或限制某些或某类抗生素的应用，或轮换应用抗生素。

    早在20世纪80年代，很多医院就实行了限制某些昂贵抗生素应用的措施。Himmelberg及其同事发现，实施上述措施可以降低医疗费用，而取消相关限制则可导致抗生素费用增加103%。一些医院规定，应用某些静脉抗生素之前需要经过审批。这项措施可使静脉抗生素花费减少32%,同时致病菌对抗生素的敏感性显著升高。更为重要的是，对于革兰阴性杆菌菌血症的患者，限制抗生素的使用并不影响其生存率，而且并未因此延误患者的抗生素治疗，也不增加患者的总住院日。

    制定有关限制抗生素应用的措施时，需注意以下几点
    ①考虑不同医院的实际情况；
    ②公布可供选择的抗生素目录，并确保其对于常见致病菌的疗效；
    ③考虑医院致病菌对抗生素的敏感性；
    ④考虑价格因素。

    然而，统计资料表明，抗生素应用并非局限在医院内，甚至也不仅限于患者使用（表2）。在饲料中添加抗生素（如糖肽类）可以作为催肥的有效手段，但也显著增加了万古霉素耐药肠球菌（VRE）在动物肠道中定居的危险。因此，如果不考虑社区以及农牧业中抗生素的滥用，而仅仅限制医院内的使用，也许不能达到预期的效果。
 

    2.计算机医嘱录入系统：抗生素的计算机医嘱录入系统可以向处方医生提供该药物的简单信息，包括医院建议的适应症及细菌耐药情况等。更为复杂的系统还可以综合考虑细菌培养和其他化验结果，帮助医生做出决策。由于计算机医嘱录入系统能够在医生需要时以中立方式提供处方资料因而在国外已被广泛接受，并明显改变了医生的处方习惯。Evans等证明，这一系统可以显著降低感染患者的抗生素花费及住院总费用，并缩短住院日。

    3.替换或轮换应用抗生素：对于替换或轮换应用抗生素的重新研究是抗生素应用方面的最新进展，旨在减少耐药细菌感染。在一项研究中，治疗心脏外科ICU中革兰阴性杆菌感染时，使用头孢他啶替代环丙沙星作为经验性抗生素选择。结果发现，耐药的革兰阴性杆菌导致的呼吸机相关性肺炎和菌血症发生率均呈下降趋势。Mebis等报道，对粒细胞缺乏发热患者，在1995年前通常选择头孢他啶及万古霉素。至1995年，分离出的肠杆菌对头孢他啶耐药率高达75%,同时对其他抗生素也呈现高度耐药。1995年以后，作者将经验性抗生素改为头孢吡肟及丁胺卡那。结果发现，1995年后肠杆菌对头孢他啶、丁胺卡那、环丙沙星及磺胺等抗生素的耐药性显著降低，而对头孢吡肟的耐药性并无明显增加（表3）。
 

    但是，抗生素替换的后果并不能简单预测。在一家医院中，使用β2内酰胺/β2内酰胺酶抑制剂替代第三代头孢菌素和克林霉素后，虽然VRE定居的比例明显降低，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐头孢他啶的肺炎克氏菌感染患者数目显著减少，但耐药的不动杆菌感染比例却呈上升趋势。与此相似，针对耐头孢他啶克雷伯菌的爆发流行，Rahal等限制了头孢菌素的使用，代之以亚胺培南。在为期一年的时间内，头孢菌素和头孢他啶的用量分别下降了80.1%和72.5%,亚胺培南的用量则增加了140.6%。作者发现，耐头孢他啶的克雷伯杆菌感染减少了44.0%（P<0.01），而同期耐亚胺培南的铜绿假单胞菌感染却增加了68.7%（P<0.01）。以上资料表明，我们有关抗生素替换对细菌耐药性的影响所知甚少，尚需深入研究确证。

    有关轮换应用抗生素的研究较少。在治疗ICU患者的感染时，Raymond等制定计划，每个季度均更换经验性抗生素的选择，不仅可以减少耐药细菌的感染（P<0.000 1），而且能够有效增加感染患者的存活率（OR 6.27,95%CI 2.78-14.16）。轮换应用抗生素很可能仅在封闭的环境（如ICU）中短期内收到成效，然而，在采用这种措施时需要进行细致的微生物学监测，这是因为集中单一用药容易产生选择性压力，而且遗传学上耐药机制的相互关联可以造成对其他种类的药物也呈现耐药性。

    三、手部清洁

    手部清洁是预防医院获得性感染最简单，同时也是唯一有效的措施。在接触不同患者之间，接触可能导致传染的物品（如血液、体液等）后，以及去除手套后，均应进行手部清洁。

    然而，医务人员对手部清洁措施的依从性通常低于50%。随病房的不同，医务人员专业的不同，工作环境不同其依从性也呈现相当大的差异。很多医院将控制医院获得性感染的重点放在设备的改进方面，却忽视了其他措施（尤其是洗手）。美国西雅图华盛顿大学医院的ICU原有6张床位，仅有2个洗手池。进行改建后，ICU的床位扩大到14张均为隔离房间，且每个房间备有洗手池。然而，医院获得性感染的发生率并未明显下降。在分析可能的原因时发现，在接触患者后仅有24%的医务人员洗手。因此，有关人员得出以下结论：改进环境本身并不能降低感染率，医务人员的态度和行为更为重要。

    与洗手依从性降低相关的因素包括不同专业（与护士相比，医生或实习护士的依从性较差）；男性；在ICU工作；在每周工作日而非周末工作；穿隔离衣和戴手套；使用自动洗手池；进行交叉传染的高危操作等。研究证实，对洗手要求越高，洗手的依从性越低，提示需要进行有针对性的培训教育。导致洗手依从性较低的主要原因包括皮肤刺激，佩带手套时间紧迫，工作负担较重等。

    手部清洁剂对皮肤的刺激作用是影响洗手依从性的重要因素。含有酒精的消毒剂对皮肤刺激小，且可以达到相同或更好的消毒效果，因此更容易为医务人员所接受。洗手大约耗时45～90 s,而且还需要洗手池、自来水、肥皂和手部干燥设备等，而含有酒精的擦手液对手部一过性菌落的杀菌作用更强，耗时仅不到30 s,有可能提高医务人员的依从性。

    采用酒精擦手液，并通过加强培训，密切监测并加以反馈，可以使得手部清洁的依从性明显升高至60%～80%。然而，当许多患者均有致病菌定居时，这种程度的依从性远远不能满足要求。戴手套可使手部污染降低71%,但并不能达到完全的隔离效果，摘除手套后手部菌落计数仍可高达5×10^4。因此，在接触不同患者之间，必须更换手套，并使用酒精擦手液进行手部消毒。

    单纯依靠加强培训帮助医务人员了解洗手的重要性，并不能达到令人满意的效果。Khatib等发现，尽管对ICU护士进行了相关培训，但是接触患者前的洗手率仍很快从第1周的78%下降到第4周的29%（平均为46%）。针对这一现象，作者在每个呼吸机上悬挂了标有“洗手戴手套”的标志牌。结果显示，洗手率在为期4周的观察期间维持在92%～94%（平均为92%）。

    总之，有效控制细菌耐药问题需要进行多方面的努力持续的耐药性监测；耐药率上升时对分离菌株进行分子学分型；采取清洁措施限制耐药菌株的传播；控制抗生素的使用。另一方面，监测医务人员对上述控制措施的执行情况，并将结果反馈给个人和病房，已经成为加强医务人员培训的重要组成部分。