缺血性脑血管病防止中阿司匹林的使用

  抗血小板治疗是缺血性脑血管病防止中的基本治疗，在所有抗血小板药物中，使用最为广泛的是阿司匹林。近些年来，循证医学的发展提供了许多新的证据，给正确使用阿司匹林奠定了基础。规范阿司匹林在缺血性脑血管病的应用是目前临床迫切需要，因此，不久前，中华医学会《中华内科杂志》组织了国内有关专家，就阿司匹林在缺血性脑血管病使用中的相关问题达成共识。

    一、阿司匹林在缺血性脑血管病一级预防中的变化

    所谓一级预防是指对于已经具有缺血性脑血管病危险因素，但是还没有发生脑血管病的个体，采取相应措施预防脑血管病的发生。2002年一项荟萃分析表明，对于一般个体，常规使用阿司匹林并不能预防脑血管病，只有对于已经发生缺血性心脏病的个体使用阿司匹林才能有效预防脑血管病的发生。基于这一结果，过去的指南都不推荐阿司匹林作为缺血性脑血管病一级预防的手段。

    2005年，《新英格兰医学杂志》公布了美国女性健康研究的结果，这项长达10年的研究显示，给40岁以上女性每天服用100 mg阿司匹林可以明显减少卒中的发生率，其对卒中的预防效果优于对心脏病的预防效果。这一里程碑式的循证医学研究改写了缺血性卒中一级预防的历史，使得阿司匹林成为特定情况下一级预防的常规手段。中国专家共识组建议在45岁以上的女性和已经存在缺血性心脏病的个体应该常规使用阿司匹林预防缺血性脑血管病的发生。

    在中国专家共识组的共识出版数月后，2006年5月，美国更新了缺血性脑血管病一级预防指南。这一新版的权威性指南，同样建议对于45岁以上的女性使用阿司匹林来预防缺血性脑血管病的发生，与中国专家共识组的建议不谋而合。

    二、阿司匹林在非心源性缺血性卒中二级预防中的作用

    二级预防指对已经发生缺血性脑血管病的个体预防卒中再次发生所采取的措施。对于非心源性缺血性卒中的预防手段是控制危险因素以及使用抗血小板药物。目前在这个领域全球使用的抗血小板药物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和aggrenox（阿司匹林和缓释双密哒莫的复合制剂）。在过去的指南中，建议二级预防首先选择阿司匹林，在不能使用阿司匹林或无效时使用其他抗血小板药物。

    近年来，由于氯吡格雷和aggrenox在二级预防中循证医学证据的增加，二级预防抗血小板药物的使用也发生明显的变化。中国专家共识组建议，在非心源性脑血管病二级预防中，阿司匹林和氯吡格雷同样都可以作为一线药物选择。这与今年2月份美国缺血性卒中二级预防指南一致。

    三、阿司匹林在心源性卒中二级预防中的地位

    对心源性卒中的二级预防，尤其对伴有非瓣膜性房颤的患者，应该常规使用口服抗凝剂作为预防卒中再次发生的措施。然而，临床上也有许多不能使用抗凝剂的情况，比如存在抗凝剂的禁忌证或者实验室监测困难，在此情况下，是否也可以使用抗血小板药物来作为二级预防措施，这在目前仍有争议。

    欧洲的一项研究发现，对于伴有房颤的卒中病人使用阿司匹林也有卒中复发率降低的趋势，但是由于研究样本量的限制，没有达到统计学显著性。基于这个级别不高的循证医学证据，中国专家共识组建议对于不能够使用抗凝剂的心源性卒中病人，也可以考虑使用阿司匹林作为二级预防手段。但是，需要强调的是，这不意味着在心源性卒中二级预防中，可以常规把阿司匹林作为一线药物，还应该强调口服抗凝剂的使用。提高房颤患者华法林的使用率仍是目前临床繁重的任务。

    四、急性缺血性脑血管病中的阿司匹林

    急性缺血性脑血管病的治疗首先考虑的是溶栓治疗，即静脉rt-PA溶栓治疗仍是缺血性卒中的一线治疗。然而，在实际工作中，由于狭窄的时间窗和其他条件的限制，能够静脉溶栓的病人很少，全球实际溶栓的病人不到缺血性卒中病人总数的1%。在溶栓治疗之外，抗血小板治疗起到了非常重要的作用。

    阿司匹林应用于急性缺血性卒中有过两项大型研究，分别是CAST和IST,这两项研究证实在急性缺血性卒中患者中早期使用阿司匹林可以减少卒中复发和降低死亡率。与其他国家指南一样，中国专家共识组建议对于不能溶栓的缺血性卒中患者或者溶栓治疗24小时后应该常规使用阿司匹林。

    与二级预防不同，在急性卒中治疗中并没有其他抗血小板药物的临床研究。在这个时候不建议用其他抗血小板药物代替阿司匹林。

    五、选择合适剂量的阿司匹林

    这次中国专家共识除了规定在何种情形下使用阿司匹林外，还有一个突出的特点是规范了阿司匹林的剂量。在一级预防和二级预防中的推荐剂量是依据国际抗栓协作组在2002年所作的荟萃分析，这项包括287项研究13万多人的分析，比较了不同剂量阿司匹林的预防作用，发现每天75~150 mg阿司匹林是预防缺血性血管病合适的用量，低于每日75 mg是无效剂量，高于每日150 mg带来更多的不良反应，而不增加疗效。因此，中国专家共识组建议在缺血性脑血管病预防中每天使用的阿司匹林是75~150 mg。

    在急性卒中的两项研究（CAST和IST）中，使用的阿司匹林剂量分别是每天160 mg和300 mg,同时参照美国和欧洲的指南，中国专家共识组建议在缺血性脑血管病使用阿司匹林的剂量是100~300 mg,在急性期之后1~2周，改为预防剂量。

    六、弥合循证医学和临床实践的裂隙仍是指南面临的重要问题

    尽管循证医学取得了非常大的进展，但是目前在缺血性卒中防止中阿司匹林使用的不规范仍是严重问题。北京一项单中心的研究显示，临床突出的问题包括：①使用率低，在应该使用阿司匹林的情况下不使用阿司匹林。②剂量过低，超过一半以上的病人使用每日50 mg以下的无效剂量。③维持时间短，随意停用阿司匹林，使用其他不恰当的药物代替阿司匹林。因此，加强对医生和患者的教育是目前的重要任务，通过循证医学教育提高阿司匹林规范使用的比例对于脑血管病的防止至关重要。中国专家共识组建议的目的正在于此。