【一般资料】
患者，女，53岁，农民
【主诉】
主因上腹部伴发热3小时入院
【现病史】
患者缘于入院前3小时无明显诱因出现右上腹痛痛，疼痛呈持续性，伴有恶心欲吐，全身乏力，当时自测体温38．4°C，随后到当地诊所给予肌注退热药（具体名量不详）治疗，症状不见好转。
【既往史】
既往体健
【查体】
T：37℃、P：71次／分、R：20次／分、BP：120／70mHg。
神志清楚，查体合作，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律71次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛，Murphy征阳性。叩鼓音，肝脾未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力正常存在，各生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
CT示：胆囊炎性改变，胆汁淤积，胆泥沙样结石不除外，肝脏钙化斑。
【初步诊断】
急性胆囊炎
【鉴别诊断】
急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性，血清淀粉酶升高幅度显著，B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象。CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。
【诊疗经过】
1.内科一級护理
2.暂禁食,完善血、尿常规血脂、血、电解质等检查，保护胃黏膜、维生素C、补液、左氧氟沙星消及对症药物静点。
【临床诊断】
急性胆囊炎
【病例分析/讨论】
根据患者症状、体征及辅助检查初步诊断为：急性胆囊炎；患者病情有可能进一步发展，出现电解质紊乱、腹膜炎、腹腔感染，腹腔穿孔等，需密切观察治疗。
病例来源：爱爱医
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