儿童乳牙列及替牙列期的间隙丧失常导致恒牙列的错牙合畸形。导致间隙丧失的原因较多，其中乳牙早失为主要原因。乳牙早失常由龋病、牙髓病、根尖周病、外伤或牙根早吸收等原因导致，但其后续的间隙保持常被忽略。本文将报道1例8岁患儿替牙列期佩戴螺旋扩大器式活动矫治器，重获牙弓间隙的病例。
1.病例报告
患者，女，8岁，患儿家长因患儿左下后牙龋齿来诊。74远中邻牙合面龋坏，色黑，探之软，叩痛（－），冷热刺激敏感；84缺失且其对应间隙明显减少约3mm，85、46牙前移，其他未见明显异常。曲面断层片示74龋坏近髓，44牙胚发育Nolla6期，萌出间隙明显不足（图1）。
诊断：74慢性牙髓炎；44萌出间隙不足，85、46前移。治疗：74牙髓切断术，预成冠修复；下颌佩戴螺旋扩大器活动矫治器。嘱患儿24小时佩戴，每周调制扩大器2次，每次1圈，每月复诊1次。佩戴3个月后，模型测量重获间隙约3mm，44萌出间隙足够，停止佩戴活动矫治器，更换为带环丝圈式间隙保持器。佩戴带环丝圈式间隙保持器7个月后复诊43出龈，拆除丝圈式保持器；1年后复诊44出龈；2年后复诊，牙齿排列整齐，无牙列拥挤（图2）。
2.讨论
混合牙列期乳牙早失是导致间隙丧失的主要原因。近年来，研究显示乳牙早失患病率较高。本例患者即因乳牙（84）早失而致间隙丧失磨牙前移。乳牙早失，尤其是乳磨牙早失，不仅会影响咀嚼，还会影响牙弓正常三维间隙和继承恒牙萌出时间与顺序，重者则影响颌面生长发育。
乳牙早失的儿童与正常儿童相比，恒牙列期需要进行正畸治疗的概率增加，部分患儿甚至需行拔牙矫治。同时，乳牙早失影响患儿生活质量及身心健康。目前，一部分口腔医生认为混合牙列期间隙丧失不做早期间隙管理，待恒牙列时再行相关正畸治疗。因混合牙列期不仅涉及牙齿、生长发育及口腔卫生问题，还涉及患儿依从性问题等，这些都增加了混合牙列期间隙管理的复杂性。
但本病例患儿不仅存在间隙丧失磨牙前移问题，还有恒牙列期错牙合畸形的隐患，考虑混合牙列期佩戴活动矫治器，预防或减少后期牙列拥挤概率。同时推第一恒磨牙和第二乳磨牙向远中，仅佩戴3个月矫治器即重新获得萌出间隙。但若间隙丧失合并其它复杂错牙合畸形时，应视具体情况决定解决磨牙前移的最佳时期。成人矫治中，推磨牙向远中常使用的矫治器多为固定式，对口腔卫生要求较高且需要配合后期固定矫治，治疗周期较长。而在儿童间隙管理中常用活动式矫治器，患儿可以自行摘戴，有助于保持良好的口腔卫生，获得足够间隙后一般不行固定矫治，待恒牙萌出可自然建牙合。
本病例需将46和85均推向远中，增大支抗采用以下方法：①扩大基托面积，不仅可以增大支抗，还可增强固位。主要扩大舌侧基托面积，尽量减小颊侧基托面积，以减少对下颌骨生长发育的干扰。②基托延伸至对侧，形成牙齿和骨黏膜共同支抗。③前牙区加用间隙卡环，不仅可以增大支抗，还可以有效预防或避免前牙唇倾。为减少对下颌骨生长发育的干扰，螺旋扩大器放置最佳位置为舌侧。本病例因患儿异物感强烈且佩戴时间较短，遂将扩大器置于颊侧，减少患儿异物感。
36未完全出龈，远中仍有部分牙龈覆盖，且矫治器固位良好，因此36牙未设置箭头卡及牙合面基托；为避免牙合干扰促进磨牙远移，46牙合面放置基托。矫治器仅佩戴3个月，时间较短，对于36、46牙萌出不平衡几乎无影响，拆除后牙列可自行调整。治疗结束后发现右下第二乳磨牙轻微舌倾。待继承恒牙萌出后可获得稍多的替牙间隙，用于排列及咬合调整。
来源：临床口腔医学杂志,2020,36(11):641+703.
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