（二）ＣＨＰ的早期诊断
ＣＨＰ是指异位妊娠的孕囊种植于宫腔与输卵 管开口交界的宫角部位，是一种特殊类型的 ＨＰ，约 占 ＨＰ总数的２％［１０］。ＣＨＰ的临床表现无特异性， 易出现漏诊及误诊。目前 ＣＨＰ的诊断依赖β－ＨＣＧ 水平和经阴道超声检查。但是β－ＨＣＧ的检测往往难 以预测ＣＨＰ，因为宫内的妊娠可导致β－ＨＣＧ浓度适 当增加。有文献报道胚胎移植后１４ｄ血清β－ＨＣＧ 和 Ｅ２水平较低，在一定程度上提示有 ＨＰ发生的可 能，但其预测价值较低［１１］。本例患者第１次移植后 １４ｄβ－ＨＣＧ 为４６．６９Ｕ／Ｌ，明显低于正常的宫内妊 娠，其后经阴 道 超 声 提 示 宫 角 妊 娠。故 当 ＨＣＧ 水 平较低时，要 警 惕 流 产 或 异 位 妊 娠 的 发 生。而 第２ 次移植后１４ｄβ－ＨＣＧ 为１９０７Ｕ／Ｌ，因此在临床上 当血β－ＨＣＧ 水平偏高且移植多个胚胎时，即使观察 到明显的宫内孕囊，也应考虑异位妊娠的可能。要 定期复查超声，排除 ＨＰ的发生。 经阴道超声检查可以作为诊断 ＨＰ的重要辅助 手段，其对异位妊娠诊断有较高的敏感性（８７．０％～ ９９．０％）和特异性（９４．０％～９９．９％）［１２］。但如果附 件检查不仔细或异位病灶太小，则可能导致灵敏度 降低。早期经阴道超声检查并不能诊断所有的异位 妊娠，有文献报道其检出率从４１％到８４％不等［１１］， 且当合并卵巢 过 度 刺 激 或 卵 巢 黄 体 囊 肿 等，ＨＰ 更 易被掩盖而 出 现 漏 诊 或 误 诊［１３］。当 二 维 超 声 不 能 清楚地显示孕囊的位置，可进行三维超声检查以明 确诊断［１４］。 ＣＨＰ的早期诊断对于降低发病率和死亡率十 分重要。有文献报道在诊断前有症状的患者比没有 症状的患者能更早地检出（６．２周ｖｓ．６．５周），其根 本原因是前者会更早接受经阴道超声检查［１５］。临 床上对 ＨＣＧ 阳性的患者应注意患者的症状及体 征，及时进行超声学检查。对有异位妊娠病史或者 已经切除双侧输卵管的患者仍应警惕异位妊娠的发 生，此类患者须增加超声检测的频率
（三）ＣＨＰ的治疗
ＣＨＰ的治疗相较单纯的宫角妊娠更为复杂，关 于 ＣＨＰ的治 疗 目 前 尚 无 统 一 的 指 南 及 共 识，多 为 个案报告。治疗的最终目的是保证母亲的健康及减 少对宫内妊娠的刺激，同时需要降低继续妊娠子宫 破裂的风险。目前的治疗方法主要包括手术和药物 治疗，期待治 疗 仅 见 于 个 别 ＨＣＧ 水平低且无临床 症状的患者［１３］。
１.手术治疗：腹腔镜或开腹手术切除异位妊娠 病灶是 ＣＨＰ的主要治疗方法，对 ＣＨＰ的诊断也有 重要 意 义。手术治疗较非手术治疗活产率更高 （６０．９％ ｖｓ．５０．０％）、流 产 率 更 低 （１３．０％ ｖｓ． ５０．０％）［１６］。Ｘｕ 等［１０］报 道 当 子 宫 角 未 破 裂 时，腹 腔镜下异位妊娠孕囊切除及宫角修补术后，１４例宫 内妊娠均足月分娩，并且所有患者均没有发生宫角 破裂、早产或胎儿生长受限。手术治疗中异位孕囊 清除术与传统的角部楔形切除术相比，建议首选异 位孕囊清除术，主要原因是楔形切除增加手术时间， 失血过多的 风 险 增 加，甚至有子宫切除的风险；其 次，宫角楔形切除改变了原有子宫结构，导致结扎或 缝合后局部张力增加，进而减少局部血液供应，影响 胎盘功能，导致宫内胚胎生长发育受到不同程度的 影响，甚至流产；第三，楔形切除可能会增加怀孕后 期子宫破裂的风险。因此医生在进行手术时，应考 虑对宫角肌层的保护及子宫角的修补重建，以防止 后续妊娠中子宫的破裂。本例患者为 ＡＲＴ 助孕后 妊娠，继续妊娠的愿望迫切，故采用了腹腔镜下宫角 异位妊娠孕囊切除及宫角修补术，在不影响或较小 影响宫内妊娠物的情况下对宫角妊娠物进行处理。 由于妊娠期盆腔充血，手术需由经验丰富的医生实 施，缩短手术时间，术中要尽可能避免干扰非手术区 域，动作轻柔，减少对妊娠子宫及卵巢的刺激，有助 于降低流产的发生。
2.药物治疗：有文献报道 ＨＰ的非手术治疗包 括注射甲氨蝶呤［１７］、经超声引导下异位孕囊内注射 氯化钾［１８］、局 部 抽 吸（不 使 用 杀 胎 药 物）［１９］等。关 于甲氨蝶呤注射治疗宫角妊娠的剂量尚无共识，单 剂量或多剂量甲氨蝶呤治疗均有报道。甲氨蝶呤治 疗中若 β－ＨＣＧ 值＜５０００Ｕ／Ｌ 时 通 常 用 单 剂 量 甲 氨蝶呤治疗；当 β－ＨＣＧ＞５０００Ｕ／Ｌ 可能出现治疗 失败或并发 症［２０］。甲氨蝶呤全身给药广泛应用于 生命体征平稳的异位妊娠患者，但对于 ＨＰ的患者 不适用。经阴道超声引导下孕囊局部注射甲氨蝶呤 也有成功的报道，对生命体征稳定的患者局部注射 甲氨蝶呤是一种安全有效的替代手术和全身甲氨蝶 呤治疗的方法。虽然甲氨蝶呤治疗在宫角妊娠中有 一定 的 益 处，但 存 在 ９．０％ ～６５．０％ 的 治 疗 失 败 率［２１］，并且甲氨蝶呤是否对宫内胎儿存在潜在的 致畸性仍存在争 议。采 用 局 部 甲 氨 蝶 呤 治 疗 的 患 者更应加 强 监 测 和 随 访，因 为 这 类 患 者 可 能 会 随 时破裂，有报道 ＣＨＰ宫角的破裂发生率为４８．６％， 孕产妇死亡率为２．０％～２．５％［１０］。超 声 引 导 下 局 部抽吸也有成功的报道，但此方法存在大出血风险， 针头穿刺部位可能发生破裂，甚至导致宫内妊娠流 产。相较于手术治疗，药物治疗的主要优点是避免 了麻 醉 和 手 术，但 需 密 切 随 访 血 β－ＨＣＧ 和 超 声 检查。
3.期待 治 疗：Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ等［２２］报 道 了 ＣＨＰ 的 期待治疗。对于无临床症状，且超声提示宫角孕囊 内无胎心搏动，期待治疗是可选择的方法之一。对 于采用期待治疗的患者，选择性剖宫产可能是最佳 分娩方式［２３］。期待治疗过程中应密切观察患者生 命体征，定期复查超声检查。期待治疗的主要优点 是它避免了超声引导下经阴道穿刺、氯化钾或甲氨 蝶呤给药可能导致的所有潜在并发症。但对于胚胎 存活的宫角异位妊娠，期待治疗可能不是一个安全 的选择。由于期待治疗孕囊仍持续生长，要警惕宫 角破裂的风险，因此反复超声检查和密切监测生命 体征至关重要。 随着不孕症患病率的增加，ＡＲＴ 技术的使用日 益广泛，ＣＨＰ 的发生率也不断升高。早发现、早诊 断及早治疗是临床医生面临的关键问题。孕早期高 分辨率的阴道 超 声 检 查 可 及 时 发 现 ＣＨＰ。腹 腔 镜 手术治疗、非手术治疗以及期待治疗均是治疗 ＣＨＰ 的有效方法，但具体的治疗方式应根据患者具体情 况和临床医生的经验综合考虑。
参考文献略。
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