一、病例简介
患者，女，54岁，已婚，1-0-2-1，因“发现盆腔包块7年，异常阴道流血1+年”入院。
现病史：患者既往月经规则，周期23-26天，经期7天，量偏多，有轻度痛经，不剧可忍。7年前体检发现子宫多发肌瘤，较大者直径约3.8cm（报告未见），无月经改变，无头晕乏力等不适，嘱定期复查。期间约每3个月复查B超均提示肌瘤较大者直径约3-4cm，未予处理。末次月经2019年1月5日，量与性状同前。患者2019-02-01无明显诱因开始持续阴道少量流血，约1片护垫/天，遂于2019-03-12于我院行分段诊刮术，术后病理提示：(宫腔)少量破碎子宫内膜腺体及小片子宫内膜组织呈增生反应，及多量纤维素样物。术后仍有阴道流血淋漓不尽，遂分别于2019-3-21、2019-4-18、2019-5-23我院行抑那通3.75mg肌注治疗，期间一直有少量阴道流血。遂于2019-6起予达芙通1片口服1次/日*13天，末次月经2019-06-20。自诉2019-7至2019-12间无月经来潮，无异常阴道流血。2020-1患者无明显诱因再次出现阴道流血，量少，每天约1片护垫量，起初未予就诊，上述阴道流血一直持续至2020-2-27，遂至我院就诊，行B超提示“子宫前位，大小4.8*5.1*4.7cm，内膜厚0.24cm（双层），宫区见多个低回声，较大位于子宫宫底2.9*3.0*2.9cm，大部分突入宫腔，见包膜血流”，诊断“异常子宫出血，子宫肌瘤”，嘱2周后复查。期间患者一直上述阴道流血淋漓不净，2020-3-19我院就诊，予妥塞敏1片口服3次/日联合益母草胶囊3片口服3次/日止血，嘱待出血止即刻入院手术。3天前患者阴道流血止，因不愿药物治疗要求手术至我院就诊，予收住入院。
高血压病史11余年，平素予压氏达（苯磺酸氨氯地平片）1片口服1次/日降压治疗，血压控制平稳。
既往史：30年前因“横位”于浙江杭州余杭区三院行剖宫产娩一活婴，手术经过顺利，术后恢复可。无其它手术外伤史及其它特殊既往病史。
月经史：平素月经规则，量偏多，色红，轻度痛经，白带无殊。初潮年龄17岁，周期23-26天，经期7天。1年余前月经改变见现病史。末次月经：2019-06-20。
一般查体：体温：37.1℃，脉搏:72次/分，呼吸：18次/分，血压：118/77mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
妇科检查：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：光，未见明显赘生物，无举痛，子宫：前位，正常大小，质中，活动可，未及包块和压痛，附件：双附件区未及包块及压痛，其他：无殊。
辅助检查：入院查血常规、血生化、血凝、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、白带常规、宫颈TCT、HPV、胸片及心电图等未见明显异常。
2020-02-27 本院经阴道三维超声：子宫前位，大小4.8*5.1*4.7cm，内膜厚0.24cm（双层），宫区见多个低回声，较大位于子宫宫底2.9*3.0*2.9cm，大部分突入宫腔，见包膜血流。双卵巢可及，回声实。诊断结果：子宫多发肌瘤。
初步诊断：异常子宫出血，子宫多发肌瘤，瘢痕子宫，高血压。
诊疗计划：完善相关检查，排除手术禁忌后，择期行经阴道自然腔道内镜下全子宫切除术+双侧卵巢和输卵管切除术。
二、诊治经过
手术过程：患者因“异常子宫出血 , 子宫多发肌瘤 , 瘢痕子宫 , 高血压”于2020-03-27在全麻下行“经阴道自然腔道内镜下全子宫切除术，经阴道自然腔道内镜下双侧卵巢和输卵管切除术，经阴道自然腔道内镜下肠粘连松解术，简单阴道纱条填塞术”。术中见：盆腔内见少许血液。子宫前位，如孕40+天大，质中，与周围组织无粘连。左侧卵巢常大，外观无殊，与周围组织无粘连。左侧输卵管走形自然，质软，伞端粘膜可见。右侧附件与部分大网膜、肠管及右侧盆壁致密粘连，右附件起初被粘连包裹不可见，分离上述粘连后见右侧卵巢常大，外观无殊，右侧输卵管走形迂曲，质软，伞段粘膜可见。子宫直肠陷窝存在，盆腔内未见明显蓝紫色内异结节。术中出血50ml。手术经过顺利。
术后转归：患者术后5天出院，术后恢复快，无明显疼痛不适，未发生感染等并发症，对诊治效果十分满意。术后常规病理：子宫内膜呈增生期反应，子宫多发性平滑肌瘤，其一为粘膜下平滑肌瘤，子宫颈粘膜慢性炎，双侧输卵管及卵巢组织，双侧卵巢血管组织，双侧输卵管系膜苗勒囊肿。
出院诊断：异常子宫出血，子宫多发平滑肌瘤（其一为粘膜下平滑肌瘤），双侧输卵管系膜囊肿，瘢痕子宫，肠粘连，高血压
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