孕妇，35岁，160 cm，70kg，孕28＋周，因“停经28＋周，心慌、胸闷、气喘2d”入院。14年前因风湿性心脏病行二尖瓣机械瓣置换术，术后口服华法林抗凝治疗，未定期监测凝血功能，可进行轻度体力活动。此次怀孕，孕15＋周擅自减少华法林用量。急诊入院时，经胸超声心动图检查：射血分数65%，二尖瓣人工机械瓣置换术后，人工机械瓣狭窄（约0.5 cm2），左心房轻度增大，主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）。考虑人工机械瓣卡瓣。
入院次日，在保留妊娠全身麻醉下行“二尖瓣机械瓣置换术＋三尖瓣成形术”。孕妇入室后面罩吸氧，开放上肢外周16G静脉通路，局麻下桡动脉和足背动脉穿刺置管，持续胎心监测。麻醉诱导：缓慢注射咪达唑仑0.06mg/kg，分次静注依托咪酯0.12mg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg、舒芬太尼1.5ug/kg，诱导过程平稳。右颈内静脉穿刺置管。术中麻醉维持：丙泊酚0.3mg·kg－1·min－1、舒芬太尼0.01μg·kg－1·min－1，间断推注哌库溴铵维持肌松。
心肺转流（CPB）方法：3mg/kg肝素化，常温下CPB，CPB时间104min，心肌阻断时间65min，5.0～5.6L/min高流量灌注。术中取出人工机械瓣环，可见血栓附着。开放升主动脉后心脏自动复跳，予肾上腺素0.05mg·kg－1·min－1辅助心脏输出，去甲肾上腺素0.03mg·kg－1·min－1提高外周循环阻力并顺利停机。麻醉过程中，持续胎心监测，其中出现胎心自然减速，最慢80次/分，持续约10min，可恢复。术中输入悬浮红细胞4U，血浆400ml，术中输液750ml，出血1000ml。术后返ICU，BP 155/75mmHg，RR14次/分，HR112次/分，CVP 16mmHg，双肺呼吸音粗，孕妇与胎儿生命体征均平稳。
心脏术后第1天，B超检查：宫内孕，单死胎。积极抗感染治疗，于术后第2天全麻下行剖宫产取胎术。术后6h患者清醒，拔除气管插管。患者第23天出院。1个月后复查心功能良好。
讨论
血栓阻塞机械瓣是一种罕见的并发症。妊娠期合并急性机械瓣膜功能障碍的孕产妇，早期再手术治疗是挽救患者生命唯一办法。相关文献报道，妊娠期间保留妊娠在CPB辅助下行手术治疗，母亲的死亡率约为1.5%～5.0%，但是胎儿死亡率却高达16%～33%，并且与孕龄无关。考虑孕产妇及胎儿的特殊性，临床如何抉择手术方式和时机以保证母婴安全是临床治疗难点。
麻醉诱导过程往往是血流动力学波动最明显的时刻，应格外谨慎，必要时使用血管活性药物维持血流动力学的稳定，保障胎盘血流的供应，麻醉药的选择上应以安全简单有效为原则。人工机械瓣卡瓣的孕妇，由于孕期血容量增加，前负荷增加，而二尖瓣口显著狭窄，使输出受限，严重时循环状况可瞬间崩塌，甚至发生急性左心衰竭、肺动脉压力急剧增高，累及右心等，所以手术过程中，应适当控制心室率。此外，术中要严格控制液体入量以及输液速度，以免发生充血性心力衰竭。
CPB策略的选择对孕产妇及胎儿的生命安全影响很大。曾有报道，采用常温CPB技术能显著提高术中胎儿存活率，低温CPB组的胎儿丢失率为24%。但是常温CPB对孕妇重要脏器的氧供需是一个挑战，可以通过缩短手术CPB时间，高血流量以及高氧流量灌注，维持较高平均动脉压。妊娠期间使用搏动性CPB灌注技术可以增加内皮细胞NO的释放水平，抑制子宫收缩，增加子宫及胎盘血流供应，对保护胎儿有利。
此外，建议持续使用多普勒超声监测，可以对术中子宫胎盘灌注进行实时评估，及时发现并处理术中特殊情况，保证孕妇及胎儿安全。术中及时做血气分析检查，维持内环境酸碱电解质的稳定，尤其K＋、Mg2＋浓度，避免恶性心律失常的发生。采用自体血液回输技术，可减少异体血的输注。CPB结束后需注意ACT检测，既要防止术后伤口及胎盘渗血，也要防止再次发生血栓阻塞机械瓣。有研究发现预防性的应用抗生素对预防感染有效。保留妊娠的心脏手术危险较高，选择恰当的手术治疗方式和时机，加强围术期麻醉管理，有助于母婴安全。
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