2.结果

患者术后12d即可正常饮食，言语清晰。术后3个月随访，患者双侧腓骨肌皮瓣成功存活，供瓣区未出现畸形，疼痛和牙关紧闭症状较术前明显减轻，美观效果满意。8个月后随访，左侧髁突无钛钉松动、无继发性骨折。双侧髁突和下颌骨正中联合处无ORN进展表现（图4）。

图4 术后8个月全景片

3.讨论

鼻咽癌放疗后的放射性骨坏死较为常见，手术治疗已成为常规治疗方式，但用1侧腓骨制作成2个腓骨肌皮瓣修复双侧下颌骨缺损的报道并不多见，与计算机虚拟手术计划相结合的修复双侧下颌骨缺损就更为罕见。本文报告1例计算机辅助下用一侧腓骨制备2个腓骨肌皮瓣修复双侧下颌骨缺损的病例，此类患者在缺损修复重建上面临巨大挑战，主要表现为：①术区缺损范围大；②术区边界难以准确定位；③双侧血管损伤，正中联合部极易出现无供血可能；④双侧下颌骨缺损切除后修复难以精准复位。

计算机虚拟手术计划的运用，较普通手术方式明显缩短了手术时间，提高了手术效果。既往有研究表明，腓骨体积足以修复下颌骨缺损。计算机虚拟手术计划使腓骨得到了最优化应用。通过定制的切除导板和复位导板将虚拟手术计划转变成真实的手术计划，更加精准地恢复了颌面部美观和下颌骨功能。VSP技术广泛用于双侧下颌骨缺损修复，即使更大范围的下颌骨坏死，只要在两边最末端钛钉固位不受影响的情况下，移植的腓骨和余留骨可通过复位导板或预弯的钛板固位，能继续在VSP的引导下行双侧下颌骨修复重建；反之则弃用VSP。

手术中无法确定在去除双侧下牙槽动脉后，下颌骨正中联合部是否还有丰富血供，一旦发现正中联合无血供，则将其去除，用另一侧腓骨瓣修复。幸运的是，本例患者在VSP引导切除后，下颌正中联合两侧仍然血供丰富。Jacobson等曾报道，腓动脉发出数条血管，穿过骨膜，营养腓骨；当腓骨中央部分与骨膜分离后，这些穿支对腓骨远端的供血起着至关重要的作用。

Fan等曾经报道31例类似的病例，发现这种手术方案存在一定局限，骨膜的连续性限制了两段骨的位移。对于放射性骨坏死累及下颌支中部尤其是双侧“H”型缺损患者，腓骨长度明显不够。本研究创新性地将一个腓骨瓣分成2个独立的腓骨肌皮瓣，不受骨膜牵连，拥有更好的灵活性；即使累及双侧下颌支的缺损，也能够通过单个腓骨成功修复。然而也存在一些局限性：①需准备双侧受体血管；②2个独立皮岛的设计必须有穿支血管；③血管蒂需有足够的解剖长度，这对放疗后患者十分困难。皮瓣设计过程中，皮岛应基于腓动脉干近心端垂直发出的穿支而设计。

研究表明，腓动脉干邻近穿支一般位于腓骨头和外踝连线的1/3处，此处一般有1~3条穿支，这有利于两端或2个独立皮岛的设计。此外，还应对患者颈部血管进行术前评估，术中应精细操作。如果血管蒂长度不够，必要时需进行血管移植。当缺损难以用此方法修复时，考虑同期或后期用另一侧腓骨修复。

综上所述，计算机辅助下用单侧腓骨修复双侧下颌骨放射性骨坏死术较传统技术明显缩短了手术时间，实现了咬合关系的精准复位，提高了晚期放射性骨坏死患者的生存质量，后期美观和功能效果良好。