图3 CBCT横截面。A：根上1/3；B：根中1/3；C：根尖1/3
2.讨论
充分认识根管系统的解剖结构是根管治疗术成功的首要条件。术前和术中要结合临床资料和X线影像资料，对根管系统进行认真谨慎的分析、评估和探查。同时，要广泛阅读，既要掌握根管分布的一般规律，也要了解各种变异情况。下颌磨牙由于发育过程历经胚胎期和出生早期，发生变异的情况更多。有学者进行系统性文献回顾发现，下颌第一磨牙近中3根管的发生率为1%～15%；远中3根管更为少见，为0.2%～3%。
下颌第一磨牙远中3根管的发生率很低，在根管治疗时，医生要防止受思维定势的影响，在预判根管数目时要仔细，不要忽略对额外根管的探查，造成根管遗漏，治疗失败。近年来，根管显微镜和CBCT在临床工作中逐步普及，使术前和术中的判断可以更为准确和可靠。本病例额外根管的发现和成功治疗就是结合应用这些新技术的结果。
根管显微镜可为术区提供适宜的放大倍数和良好的照明，使术者能够清晰地辨认髓腔及根管的细微结构。本病例36术前X线根尖片显示远中根管上段影像清晰、中段根管分叉影像、下段根管影像模糊，提示远中多根管。初诊时探及近、远中各2个根管口并进行根管预备，复诊时再次探查发现远中2个根管口距离较近，位于髓室底远中的中间及颊侧，位置异常，在根管显微镜下观察，发现髓室底的远中舌侧有一发育沟，磨除周围牙本质领及钙化物，探及细小的远中第3根管（图2A），并拍摄CBCT进一步确认根管数目和走向。
CBCT能够准确反映牙根及根管的三维结构，具有分辨率高、辐射小、扫描时间短等优点。本病例通过CBCT扫描，并结合Mimics三维重建软件再现36牙根和根管系统的三维立体结构，清晰地显示其远中为单一牙根，有3个独立根管（图4）。本病例的DB和MD根管距离较近，位于远中根的偏颊侧；DL根管较为弯曲，位于远中根的偏舌侧，与DB和MD根管形成较大分叉（图4B），类似于下颌第一磨牙存在远舌根时的根管走向。本病例36的根管分布与Chandra等和卢冠凡等病例报道中的CT根管影像极为相似。
周雯等报道了1例下颌第一磨牙远中根管呈3－2型的病例，其DB和MD根管融合，DL根管独立。因此，这种下颌第一磨牙DB和MD根管紧邻或融合、DL根管独立且叉向舌侧的根管系统可能是一种特殊的变异类型。
图4 Mimics软件三维重建。A：颊面观；B：远中面
下颌第一磨牙根管变异时其根管口可能较为隐蔽，临床治疗中应揭全髓室顶，充分暴露髓室底，在显微镜下仔细探查，可通过红色点隙（活髓）或黑色点隙（死髓）对根管口进行定位，也可使用香槟试验、光纤透照及亚甲蓝染色等方法辅助定位。另外，本病例36牙髓坏死有异味，经过初诊时的根管预备和根管消毒，复诊时仍有轻度异味，进一步探查发现额外根管。因此，在根管治疗时遇到类似情况应警惕异味是否来源于遗漏根管内的腐败坏死物质。
首页
