上前牙区即刻种植联合钛网及富血小板纤维蛋白病例分析

前牙美学区种植修复一直是近年来口腔种植领域研究的热点，对前牙美学区种植效果的评价不仅局限于恢复口颌功能，更要求恢复缺失牙的美学效果。良好的美学效果建立于种植区充足的软硬组织条件之上，然而由于前牙区唇侧骨板菲薄的特殊解剖形态，外伤或炎症常导致骨质破坏，造成前牙区种植可用骨量不足。这种状况不仅增加种植手术的难度，也使修复后种植义齿与邻牙之间缺乏美学效果。

为保持前牙区丰满度，维持成骨空间，本病例通过钛网联合引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR）重建了上前牙重度骨缺损，并应用富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）促进软组织增量。此病例在上部结构永久修复后获得了理想的种植修复美学效果。

1.病例资料

患者，女性，36岁，因左侧上颌前牙冠折来就诊。专科检查：患者面部对称，21残根，角化龈宽度正常，开口度及开口型正常，无关节弹响，咬合关系正常（图1A）。CBCT显示：21残根，根尖可见卵圆形低密度影，牙根吸收，21牙根唇侧骨壁破坏吸收（图1B、C）。诊断：左上颌前牙残根。治疗计划：21即刻种植，延期修复。

图1 术前检查口内照片、曲面断层片及CBCT片。A：21残根；B、C：CBCT示21根尖可见卵圆形低密度影，牙根吸收，21牙根唇侧骨壁破坏吸收

2.治疗过程

局麻下微创拔除21（图2A、B），探针触及唇侧骨壁缺如，于是行角形切口，翻开粘骨膜瓣，见唇侧骨壁吸收，唇侧骨板呈“V”形（图2C），逐级预备种植窝，植入Straumann3.3mm×12mm种植体1枚（图2D），最终扭力达40N·cm，安装覆盖螺丝（图2E）。用钛钉（北京东涛）将5mm×10mm钛网（北京东涛）固定于种植体唇侧颈部骨缺损处（图2F），种植体与钛网之间充填Bio-oss骨粉，于钛网上方覆盖Bio-gide膜（图3A、B）。抽取患者左上臂静脉血，离心制取PRF2枚（图3C、D），覆盖于Biogide膜上及牙槽嵴顶（图3E）。

图2 残根拔除、种植体植入及钛钉钛网固定。A，B：微创拔除21残根；C：翻开粘骨膜瓣可见21唇侧骨壁缺损呈“V”型；D：植入Straumann3.3mm×12mm种植体1枚；E：安装愈合基台；F：用钛钉将钛网固定于种植体唇侧颈部骨缺损处

图3 放置Bio-oss骨粉，Bio-gide生物膜及PRF。A：种植体与钛网之间充填Bio-oss骨粉；B：于钛网上方覆盖Biogide膜；C、D：制作PRF2枚；E：将PRF覆盖于Bio-gide膜上及牙槽嵴顶

充分松弛唇侧黏骨膜瓣，无张力下严密缝合。一期术后6个月行二期手术，发现口内21处丰满度良好，牙龈呈粉红色，角化龈量充足，与邻牙相协调，覆盖在愈合基台表面（图4A、B）。于21远中行角形切口，翻开黏骨膜瓣，可见种植体颈部被骨质包绕，骨缺损完全修复（图4C）。取出钛钉和钛网（图4D、E、F、G），更换愈合基台（图4H），严密缝合（图4I）。二期术后15d，口内可见角化龈量充足，牙龈袖口形态良好（图5A、B），制取印模。常规永久上部结构修复，21龈缘与11相协调，牙龈乳头丰满（图5C、D），病人使用后满意。

图4 二期手术。A、B：一期术后6个月行二期手术，发现口内21处软组织丰满度良好，牙龈呈粉红色，角化龈量充足，与邻牙相协调；C、D、E、F、G：去除钛钉及钛网；H：安装愈合基台；I：严密缝合

图5 永久修复。A：二期术后15d，口内可见角化龈量充足；B：牙龈袖口形态良好，制取印模；C、D：安装永久个性化基台，钴铬合金烤瓷冠修复，21龈缘与11相协调

3.讨论

研究表明，种植体植入区牙槽嵴宽度至少为5.5mm，唇腭侧骨厚度至少为1mm，否则会发生骨吸收以及唇侧螺纹暴露等并发症。目前临床常采用引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR）、外置式植骨（onlay植骨）、牵张成骨和骨劈开等技术重建牙槽骨缺损，其中以GBR和onlay植骨的应用更为广泛。但是，onlay植骨技术需要开辟第二术区，极大地增加了病人的痛苦。而且，自体骨改建吸收是onlay植骨技术的主要缺点，其吸收率在7.2%～60%之间，导致植骨效果不理想，甚至植骨失败。

GBR技术使用的屏障膜质地柔软，在唇侧骨板严重缺损时无法长期维持稳定的成骨空间。由于唇肌的压力下的柔软屏障膜可能发生折叠塌陷，骨粉变形，干扰术区骨再生。膜下空间的维持决定了成骨的体积和形态。钛网具有良好的机械强度，能够维持成骨空间，保持植骨材料的稳定性，成为了维持成骨空间，保持植骨材料稳定的良好选择。而且，钛网表面光滑，细菌不易附着，可降低感染风险，即使发生意外暴露，临床及组织学水平观察也少见感染。钛网表面存在孔隙，相较于钛膜，有利于膜两侧局部血流交通。

有研究显示，应用钛网作为屏障膜，骨增量可以达到垂直向和水平向10mm，且长期骨吸收量小于未使用钛网的病例。但是应用钛网作为支撑材料最常见的并发症为钛网暴露。有学者临床研究，钛网暴露的发生率高达50%。针对这一问题，本病例采用钛网将植骨材料完全覆盖，用钛钉将钛网固定在余留牙槽嵴上，再将可吸收生物膜覆盖在钛网之上，边缘位于钛网边缘之外1～2mm，使得钛网锋利边缘不与软组织直接接触，防止钛网将其刺破而暴露甚至引起感染。

随后，将PRF放置在可吸收生物膜与黏膜之间及牙槽嵴顶之上，有效地促进软组织增量，进一步降低了钛网暴露的风险。最后采用减张缝合。三重措施，防止钛网暴露甚至引起感染。前牙区红白美学是学者们目前关注的热点，良好的红白美学，不仅需硬组织量充足，更需要软组织，尤其是角化龈量的充足。角化龈为粉红色且质地坚韧，包括游离龈与附着龈。多名学者研究表明，种植体周围角化龈宽度大于2mm者，其菌斑指数、牙龈指数、出血指数、牙槽骨年吸收量等均较角化龈宽度不足2mm者小。因此，可说明角化龈量充足对种植体健康十分重要。

传统角化龈增量主要通过角化黏膜组织瓣移植术，而此方法取材有限，需开辟第二术区，术后感染几率大，存在组织瓣收缩的缺点。本病例采用的富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）取自患者自身静脉血，不存在排异反应，术后反应轻微，且PRF制作简单，成本较低。PRF最早由Choukroun等提出，其具有纤维蛋白网状立体结构，能够滞纳大量生长因子，如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、上皮生长因子、转移生长因子等，这些都是软组织修复再生的重要因子。

在PRF降解的过程中能够缓慢释放到组织中，起到促进细胞迁徙、诱导、增殖的作用，从而促进软组织的修复与再生，且再生的牙龈与正常牙龈颜色色泽一致，很大程度上保证了前牙区的美学效果。综上所述，本病例以应用钛网的GBR技术联合PRF有效恢复了上颌前牙区唇侧骨板重度缺损，有效保障了种植修复后软、硬组织的功能与美学效果，是恢复临床口颌功能及美学效果的有效方法之一。