半月板后根损伤病例分析-2

讨　　论

由于纳入的样本量以及入选标准不同，各文献研究关于半月板后根损伤的检出率差别较大。整体而言，在所有接受内侧半月板手术的患者中内侧半月板后根损伤（MMPRT）的检出率占10．1％～21．4％，在所有接受前交叉韧带重建的病例中外侧半月板后根损伤（LMPRT）的检出率为5％～14．6％。此外，就发病机制、损伤特点而言，LMPRT更常见于前交叉韧带或多发韧带撕裂等膝关节急性创伤；MMPRT则更常见于中老年、女性及肥胖患者，且常合并不同程度的关节炎（OA）改变。LaPrade等依据关节镜下半月板根部撕裂的形态学表现总结分为5型：1型部分撕裂，撕裂缘距离后根足印区止点0～9mm之内；2型完全型放射状撕裂，并根据撕裂缘与止点距离在0～3mm、3～6mm、6～9mm之内进一步分为2A、2B、2C型；3型后根完全型撕脱合并后角桶柄状撕裂；4型后角复杂斜形撕裂延伸至后根附着区；5型后根止点撕脱骨折。MRI为诊断后根损伤最常用的检查手段，虽然MRI存在中高度敏感性和特异性，但其阳性预测值较低，术前MRI检查存在一定的漏诊风险。因此，如果患者存在韧带损伤等膝关节外伤病史，术中必须仔细探查半月板根部完整性、避免漏诊。在后根损伤的治疗方面，早期的治疗方案主要有保守治疗和半月板部分切除术。Krｙch等通过（62±30）个月随访接受保守治疗的52例症状性MMPRT患者，发现关节炎Kellgren－Lawrence分级加重；31％（16例）患者最终接受全膝关节置换术（TKA）治疗，总体失败率87％。对于关节镜下半月板部分切除术，其主要适应证为存在持续性或机械性疼痛症状，且保守治疗3个月无效。2018年关于MMPRT的一项对照研究（部分切除术组、保守组各26例，随访＞2年）显示，部分切除组术后有54％（14例）的患者最终接受TKA治疗，该亚组最终失败率＞80％；同时该研究还显示，部分切除和保守组的治疗效果没有任何差别，都会导致OA的进展加重、都继发高比例的TKA和高失败率。因此，后根修复的重要意义逐渐获得运动医学医生的认可。

众多研究在后根修复的手术技术、愈合潜力、术后效果及手术指征方面均进行了积极的探索。Chung等通过（84．8±13．8）个月随访91例MMPRT修复术患者发现，术后Lｙｓholm评分显著提高，仅4例失败，手术有效存活率为5年99％、6年98％、7年95％、8年92％；该中长期研究同时还发现，尽管患者主观临床结果改善，但74％（35／47）的患者术后OA程度仍继续加重。因此，MMPRT修复术并不能完全阻止、逆转OA的进展，只能延缓其进程。在疗效比较方面，Chung等对照研究MMPRT修复术（37例，平均随访72月）与半月板部分切除术（20例，平均随访67．5个月），结果显示修复组术后临床功能评分明显优于半月板部分切除术；虽然两组术后OA程度均加重，但相比而言，修复组的OA进展程度更轻一些。而且在随访期间，半月板部分切除术组有35％（7／20）患者最终接受TKA治疗，而修复组为0例；两组的5年手术有效生存率分别为75％和100％。对于不同类型的后根撕裂，由于患者自身特点和发病机制不同，在修复后其愈合潜力也不同。相比而言，如果合并于膝关节急性韧带损伤（如LMPRT常常合并前交叉韧带损伤），则后根撕裂修复后愈合能力较强，如本研究中病例一为急性多发韧带损伤，后根撕裂为急性创伤性撕裂，故修复后愈合潜力良好。但MMPRT更常见于中老年女性，常常无明确严重外伤病史，多为退变性撕裂；而且这类患者常常合并一些预后不良因素，如高龄、下肢内翻畸形、不同程度的OA改变，以及各种基础疾病等，因此其修复条件、愈合能力及最终效果等难以预测。所以，对于后根损伤的修复必须严格把握手术适应证及禁忌证。在修复适应证方面，既往大量文献广泛采用的标准：下肢力线基本正常，无严重内外翻畸形；术前无或仅合并轻度OA（Kellgren－Lawrence分级≤2级）；关节软骨无严重弥散性磨损（Outerbridge分级≤2级）；半月板本身质量良好（残端适合缝合）；患者能配合术后康复锻炼，且愿意调整术后生活方式。本研究中病例二能够满足手术适应证，故给予后根修复术治疗。在修复禁忌证方面，既往文献研究推荐的标准：下肢力线严重内、外翻；合并中重度OA退变（Kell－gren－Lawrence分级≥3级）；关节软骨发生中重度退变损伤（Outerbridge分级≥3级）；半月板本身广泛严重退变或复合型撕裂导致无法缝合；患者依从性差，无法配合术后康复锻炼。在本研究中，病例三虽然存在内侧半月板后根撕裂，但是该患者术前检查下肢存在内翻畸形，MPTA为84°（正常值为86°～90°）；且术中关节镜探查见内侧股骨髁关节软骨存在中重度退变损伤（Outerbridge分级3～4级），也提示OA退变较重，因此判断病例三存在后根修复禁忌证，故仅行胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。

在影响手术方案选择的其它因素方面，尽管有研究显示高身体质量指数（BMI）负面影响后根修复结果，但目前尚无定论。此外，在年龄方面，虽然许多学者将其列为禁忌或相对禁忌证，但Chung和LaPrade等均进行对照研究显示年龄不是一个主要的决定因素，即只要满足MMPRT的基本修复适应证，无论年龄大小，修复效果都会很好。即便如此，对于退变性MMPRT，真正能够满足手术修复条件的病例不是很多，有学者统计其病例中修复术病例仅占所有MMPRT病例的20％左右。对于那些存在修复禁忌证的后根损伤，可根据患者症状、程度及自身特点（下肢力线、关节炎累及范围和程度），进一步合理选择半月板部分切除术、截骨矫形术、人工单髁或全膝关节置换术。需要注意的是，对于合并内翻膝的MMPRT患者，尽管有学者采用截骨矫形联合后根修复术进行治疗，但既往大量文献也显示单纯行截骨矫形术就可以获得长期良好的临床结果；而且联合手术操作较为复杂，因此其必要性有待进一步大样本长期随访验证。

随着MRI检查的普及和关节镜手术的广泛开展，半月板后根损伤的检诊率不断提高。既往后根损伤主要采取保守或半月板部分切除术治疗，随着对后根损伤发生机制及影响后果的深入认识，越来越多的运动医学医生开始逐渐尝试有条件地修复后根损伤。尽管目前在修复技术方面取得了一些进步，但是应该客观地认识到，虽然后根修复术可以较好地改善临床功能结果，但是目前只能延缓OA的进展，尚无法完全阻止、逆转其进展，而且其中长期结果与手术适应证／禁忌证的选择密切相关。因此，在继续改良优化手术技术的同时，我们更应该严格把握各种治疗方案的指征（重视但不局限于后根修复术），并在术前与患者充分沟通，以期最大程度的挽救膝关节功能。