临床资料
患者，男，79岁。因双侧鼻塞伴流清涕3周余于2016-03-27入院。专科检查：双侧鼻腔可见半透明荔枝肉样新生物，表面光滑，质软，触之不易出血，麻黄素不能使其收缩，鼻道内有大量黏脓样分泌物，鼻窦区无压痛。鼻窦CT平扫片示：全组鼻窦及双侧鼻腔内炎症表现（图1A、B）。既往史：40年前发现有鼻-鼻窦炎鼻息肉，有多次鼻息肉手术史，最近一次鼻息肉手术为2年前；支气管哮喘病史30余年，平素规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂；2012年3月曾突发脑梗塞，在我院神经内科诊治，给予阿司匹林缓释片100 mg治疗后，第2天出现明显气急气促、胸闷等不适，查体：呼吸30次/min，双肺广泛哮鸣音，肺底可闻及湿啰音，心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，考虑支气管哮喘发作。即刻给予吸氧，甲泼尼龙、多索茶碱解痉平喘治疗，患者症状缓解。肺部X线片示：两肺纹理增多，主动脉硬化。外周血嗜酸性粒细胞计数0（正常参考值0～0.5×109/L），嗜酸性粒细胞百分率为0.3%（正常参考值0.4%～8%），白细胞介素8为145 pg/ml（正常参考值<62 pg/ml），总补体51.2 IU/ml（正常参考值25～50 IU/ml）。患者在全麻下行鼻内镜下双鼻息肉摘除术+鼻窦开放术。手术中见双侧鼻腔及中鼻道布满半透明荔枝肉样物，表面有黏脓样分泌物，双侧鼻腔解剖结构不清晰，呈鼻窦术后状态，双侧上颌窦窦内有大量黏脓，手术扩大双侧上颌窦、筛窦、额窦以及蝶窦，摘除息肉，吸除窦内黏脓。组织学病理学检查（图1C、D）：双鼻腔新生物，符合鼻息肉。免疫组织化学结果：LCA（＋少量），CK7（＋），CD138（-）。出院诊断：阿司匹林耐受不良三联征（AIT）。
图1 鼻窦CT，A 轴位，B 冠状位，全组鼻窦炎及鼻息肉；C 鼻息肉组织，基底细胞增生，HE×40；D 鼻息肉组织，大量嗜酸性粒细胞浸润，HE×200
讨论
AIT的患病率至今仍不明确。2015年Rajan等对27个相关研究进行meta分析，认为成人支气管哮喘患者中AIT的患病率为7%，严重支气管哮喘患者中AIT的患病率为14%，鼻息肉患者中AIT患病率为9.69%，慢性鼻-鼻窦炎患者中AIT的患病率为8.7%，此例患者为多次复发的全组鼻窦炎伴鼻息肉，故AIT患病率高于其他非鼻窦炎鼻息肉患者。AIT是以慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、哮喘以及对COX-1抑制剂不耐受为表现的综合征。但在发病初期，上述4个症状并不是同时存在，而是随时间的推移而演变。来自欧洲的临床多中心研究表明，AIT初期最常见症状是鼻-鼻窦炎，然后是哮喘、COX-1抑制剂不耐受，此例患者基本符合此发病流程。
对高度怀疑患有AIT的患者需行阿司匹林激发试验以确诊，阿司匹林剂型有口服、鼻用、喷雾和静脉制剂，其中口服阿司匹林最常用。附加的诊断方法包括影像学和鼻内镜检查。本病的诊断标准为：①有阿司匹林或其他NSAIDs药物诱发鼻部症状和支气管哮喘的病史，②阿司匹林或其他NSAIDs药物激发试验呈阳性反应。存在以上任何一项即可确诊，此例患者存在阿司匹林诱发支气管哮喘，故AIT诊断明确。
大多数学者认为，AIT是基因和环境综合因素导致的慢性呼吸道炎症，病毒感染和葡萄球菌肠毒素在激发炎症的发生中扮演了重要角色，嗜酸性粒细胞和异常花生四烯酸代谢在炎症反应中发挥了首要作用。AIT患者鼻息肉组织中均发现大量嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞可释放大量半胱氨酰白三烯（Cys LTs），而Cys LTs是AIT炎症反应中的主要介质。正常情况下，花生四烯酸经COX途径生成具有生理活性的保护性前列腺素和引起发热、疼痛的病理性前列腺素，正常情况下两者处于平衡状态，不引起症状发作。当花生四烯酸经另一条途径——5-脂氧化酶途径代谢后，其代谢产物统称为Cys LTs。AIT患者导致异常的花生四烯酸代谢，使保护性前列腺素生成减少，而病理性前列腺素和Cys LTs大量生成，从而介导呼吸道强烈炎症反应，引起哮喘的严重发作。此例患者鼻息肉病理切片中发现有大量的嗜酸性粒细胞浸润，故此例患者符合经典的AIT发病机制和病理生理学。
很多患者可从慢性鼻-鼻窦炎和哮喘的治疗中受益，如鼻腔盐水冲洗、口服、鼻用以及吸入糖皮质激素、应用白三烯受体拮抗剂等。对于那些对药物治疗无反应的AIT患者，可考虑行鼻内镜手术，可同时摘除鼻息肉和开放鼻窦，以减轻鼻部症状。国内学者雍军等对51例AIT患者行鼻内镜手术，治愈率为82.79%，总有效率为90.71%。
综上所述，由于AIT的患病后果严重，又因为阿司匹林是广泛应用的非处方药品，故我们需加强对AIT的认识。笔者查阅AIT的案例报告，大多是因患有慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者在耳鼻喉科住院治疗期间，因发热应用阿司匹林从而诱导AIT，而本例患者是因其他疾病在相应科室治疗时应用阿司匹林诱发此病，故较少见。因此，临床上无论在任何科室但凡治疗患有慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉合并支气管哮喘的患者，均需考虑有无AIT，必要时可行阿司匹林激发试验以明确诊断，从而早诊断、早预防，以减少AIT的发病率。
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