妊娠合并脑脓肿临床分析

脑脓肿是因化脓性细菌感染侵入颅内，在脑实质内形成脓肿，也有少部分是因真菌及原虫侵入脑组织而形成脑脓肿。脑脓肿在任何年龄段均可发生，以青壮年最为常见。妊娠期雌孕激素分泌增加，机体免疫力低下，故妊娠合并脑脓肿虽然非常罕见，但是却是威胁母儿生命安全的严重合并症。

随着抗生素的不断更新换代，尤其是可针对不同种类的致病菌选择对应的敏感性抗生素以及利用CT或MRI定位下脓肿穿刺及导管持续引流，使脑脓肿的治疗效果不断改善。不同孕期妊娠合并脑脓肿的治疗在侧重点不同，在无母亲或胎儿指征的情况下，可考虑足月阴道分娩。本文对2例妊娠合并脑脓肿临床病例进行分析，结合文献复习，旨在了解其临床表现、诊断及治疗特点、分娩时机和方式的选择以及预后情况,现报道如下。

1.病例1

患者26岁，因“停经26+周，间断牙痛1个月余，头痛发热4天，发作性肢体抽搐半天”于2009年1月10日以“右额颞部硬膜下积脓、妊26+周、孕4产1头位”入本院神经外科。患者4天前头痛发热，体温最高39.2℃，一度意识不清，外院给予抗炎、脱水等对症治疗，效果不佳，来本院前出现发作性左面部及上肢抽搐。患者平素月经规律，26周前停经，末次月经为2008年7月4日，预产期为2009年4月11日。患者无系统产前检查，入院时胎动好。2003年足月自然产1次。既往体健。

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏112次/分钟，呼吸15次/分钟，血压110/60mmHg；神经系统查体：左侧面纹浅，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅳ级，病理征及脑膜刺激征阴性。内科检查无明显异常。妊娠腹型，无宫缩，胎心率140次/分钟；胎儿头位；骨盆测量：经产妇。超声检查提示双顶径8.6 cm、股骨长6.7 cm，胎心150次/分钟，羊水指数11.0 cm，胎盘后壁，胎盘成熟度Ⅰ级，提示单活胎、头位。头颅CT提示：右额颞颅骨内板下方弧形带状低密度影，考虑为硬膜下积脓（图1）。

图1  CT示右额颞颅骨内板下方脓肿

入院当日急诊行右额钻孔硬膜下积脓外引流术，术中清除黄色稀薄脓液约60ml，味臭，留置外引流。脓液普通培养无菌生长。术后给予抗感染、降颅压及抗癫痫等治疗，头孢曲松钠1g静脉滴注，每12小时1次，体温波动于36.5～38.2℃。术后2周患者突发昏迷、双瞳孔不等大，复查CT显示颅内多发脓肿，中线结构明显左移（图2）。

图2  CT显示颅内多发脓肿，中线结构明显左移

急诊行右额颞顶开颅、硬膜下脓肿清除去骨瓣减压术。术后抗生素改用头孢曲松钠1g静脉滴注，每12小时1次，联合万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次；普通培养仍无菌生长；每5～10天复查头颅CT，根据影像检查结果及体征5次行脓肿穿刺抽吸术，每次抽出20～30ml脓液。住院期间产科连续监测胎儿状况正常，无早产征象。住院52天患者病情基本稳定后转回当地医院继续抗感染治疗。

出院诊断：右额颞硬膜下积脓，多发脑脓肿，妊33+周，孕4、产1、头位。4周后考虑到患者已足月妊娠，于妊37+周时在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取出1女婴，体重2850g，1分钟和5分钟Apgar评分均为10分，手术过程顺利，术中出血约200ml。术后第5天母儿平安出院，术后42天来院复查子宫复旧及切口恢复良好。产后2+年再入院行颅骨修补术。

2.病例2

患者28岁，因“停经26周、发热23天伴头痛21天、意识模糊3天”入本院神经外科。患者23天前着凉后发热，体温最高39.5℃，外院予对症物理降温处理，21天前出现右侧头部及枕部持续性跳痛，医院未予特殊处理。体温波动于37.5～39.0℃后外院考虑为上矢状窦血栓形成，给予抗凝治疗2天，发热、头痛不缓解，入本院3天前体温高达42℃，伴意识模糊，经退热、阿奇霉素抗感染治疗效果不佳，遂来本院，急诊以“发热伴头痛待查，可疑颅内感染，颅内静脉窦血栓形成，妊娠26周、孕4产0、头位”于2014年7月29日收入院。患者平素月经规律，26+周前停经，末次月经时间为2014年1月22日，预产期为2014年10月29日。人流3次，此次妊娠于当地产前检查2次，正常。既往体健。

入院体格检查：体温36.0℃，脉搏96次/分钟，呼吸20次/分钟，血压92/55mmHg，内科检查无明显异常。神经系统检查：神志清楚，语利，高级皮层功能正常，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力未见异常，右膝腱反射（+），余腱反射正常；深浅感觉、共济运动正常，右侧掌颌反射（+），双侧病理征未引出，脑膜刺激征未引出。产科检查：宫高25 cm，腹围98 cm，头位，胎心140次/分钟。辅助检查：超声检查提示双顶径6.5 cm、股骨长4.9 cm，羊水深5.5 cm，胎盘前壁，胎心150次/分，S/D=3.0。腰穿压力220mmH20，脑脊液涂片：多量中性粒细胞及单核细胞，散在淋巴细胞及吞噬细胞。MRI：T2WI左颞极、右额极、双侧额叶眶面斑片状异常信号，呈高信号，考虑为炎性病变（图3）。

图3  MRI示左颞极、右额极、双侧额叶眶面炎性病变

入院后以头孢曲松钠2g静脉滴注，每8小时1次及万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次，抗感染，并行脱水降颅压治疗。入院第2天出现左侧周围性面瘫及偏瘫，入院第3天出现左下肢抽搐，加用左乙拉西坦片1g，1天2次抗癫痫治疗，体温波动于36.0～38.0℃，入院第7天因意识障碍进行性加重，复查头颅MRI示T2WI左颞及右额顶硬膜下脓肿增大，中线结构明显左移（图4）。

图4  MRI示左颞及右额顶硬膜下脓肿增大，中线结构明显左移

急诊在静脉麻醉下行右顶钻孔硬膜下脓肿抽吸术+右额颞开颅硬膜下脓肿清除+去骨瓣减压。右顶硬膜下抽出乳白色稍偏绿脓液20ml送检。右额颞开颅后剪硬膜过程中见脓液喷射而出，清除脓肿后去骨瓣10 cm×14 cm，留置引流管。脓液涂片未找到细菌普通培养无菌生长。术后给予抗感染(头孢曲松钠2g静脉滴注，每8小时1次；万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次；奥硝唑0.5g静脉滴注，每8小时1次)、抗癫痫及脱水降颅压治疗，体温正常，神清，四肢活动好，3天后停用万古霉素。住院期间产科监测胎儿状况正常，无早产先兆。术后7天转回当地医院继续抗感染治疗。出院诊断：颅内感染、硬膜下脓肿、周围性面瘫、偏瘫症状性癫痫、蝶窦炎、妊28周、孕4、产0、头位。患者于妊37+周自然临产，阴道分娩1婴，体重2650g，1分钟和5分钟Apgar评分均为10分，产后第5天母儿平安出院。产后6个月电话回访母婴正常。