1.病历摘要
女，14岁；因“间断性头不自主后仰6个月”于2016年5月入院。家族史：其父四肢及躯干多处可触及皮内结节样肿块，有触痛。入院查体：病人全身体表多处咖啡色斑片样沉着及皮下、皮内肿块（有触痛）等典型皮肤型改变，神经系统无阳性体征。颅脑MRI示：右额叶异常信号灶，考虑颅内血管瘤">海绵状血管瘤（cerebral cavernous malformation，CCM）。
动态脑电图示：右额叶癫痫样放电；24h视频脑电图示：异常信号脑电图，间歇期癫痫样放电，右额叶明显。遂在全麻下结合术中皮质电极监测行CCM切除术，术中皮质电极监测放置病灶表面提示异常脑电，与术前动态及24h视频脑电图结果一致，病灶切除后皮质电极监测病灶周围无异常脑电信号，病变呈灰红色桑葚状血管团，术后病理诊断为CCM。结合病人临床表现和家族史，诊断为神经纤维瘤病1型（neurofibromatosis type 1，NF1）合并CCM。
术后住院期间病人未出现癫痫发作，出院后予卡马西平（200mg，2次/日）口服抗癫痫治疗。手术后3个月复查颅脑MRI示：CCM全切除。病人右手不自主抖动1~2次/月，持续1~2s，考虑为癫痫部分性发作，按原方案口服卡马西平抗癫痫治疗，继续给予服药3个月无发作后停药。随访6个月未见癫痫发作。
图1 NF-1合并CCM手术前后。1A~1B胸腹部及头颈部咖啡色斑片样沉着1C四肢皮内结节样肿块1D术前MRIT2像示右额叶异常信号灶1E~1F术后3个月MRI示肿瘤全切除1G切除的血管瘤1H术后病理检查（苏木精-伊红染色×400）
2.讨论
NF1是常染色体显性遗传性疾病，发病无性别或种族差异。NF1的致病基因是NF-1基因，有276种突变，位于第17号染色体基因位点的突变是导致血管发育异常的主要原因，可致脑动脉瘤、动静脉瘘、动脉狭窄、脑血管畸形，国内外已有报道，但合并CCM尚未报道。
2.1NF-1基因引起血管病变的机制
NF-1基因突变可导致血管平滑肌细胞、外周细胞或雪旺细胞异常增生，造成纤维增生平滑肌消失，发生纤维变性和平滑肌结节增生；因此，NF1多合并血管病变，可为血管多发性结节性增生或造成血管病变聚集成团，故推测可形成CCM。
2.2NF1合并CCM的临床诊断
NF1的诊断依据是美国国家卫生研究所（National Institutes of Health，NIH）的诊断标准：①6个及以上牛奶咖啡斑，最大直径青春期前病人≥0.5 cm，青春期后≥1.5 cm。②2个及以上任何类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤。③腋窝或腹股沟区雀斑。④视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤。⑤2个及以上虹膜黑色素错构瘤（Lisch结节）。⑥特征性骨损害，包括蝶骨发育不良、假关节或长骨骨皮质变薄。⑦一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）患NF1。具备2种及以上表现，即可诊断为NF1。本例符合标准1、2、3、7项，NF1诊断明确。
CCM的诊断主要依据临床症状及影像学表现，其中癫痫是最常见的临床症状。本病例通过动态脑电图及视频脑电图均证实癫痫的诊断。颅脑MRI示右额圆形病灶，T2像病灶内混杂低信号，病灶周围有环形低信号带，符合CCM的MRI特点，且术后病变病理证实为CCM。
2.3NF1合并CCM的治疗
NF1合并血管病变的治疗以处理血管病变为主。本例合并CCM，以全切除CCM，去除占位效应，消除或减少癫痫发作为目的，本例临床症状为肌阵挛性癫痫发作，术前动态及视频脑电图，术中皮质电极监测证实癫痫与病灶相关，全切除病灶后再次皮质电极监测术区周围无异常脑电信号，术后住院期间无癫痫发作，出院后予卡马西平（200mg，2次/日）口服抗癫痫治疗，随访3个月，出现癫痫部分性发作，由于癫痫发作类型改变及病灶全切除，考虑术后癫痫发作与术前病灶无关，可能由术后疤痕刺激所致，术后癫痫为部分性发作，故仍选用卡马西平按原方案治疗，术后6个月癫痫发作消失并停药。目前尚无报道证明治愈NF1后可使血管病变消除，且NF-1基因突变类型复杂，临床表现多样；因此，手术及放化疗方案均不能达到满意的治疗效果。但随着分子遗传学的发展，NF1的致病过程会进一步明确，未来可能经基因治疗治愈NF1。
首页
