良好的根管预备应在根管清理的基础上保持根尖部的原有形态和位置。磨牙弯曲根管在预备过程中易出现台阶、侧穿、工作长度丧失、根尖敞开、根管偏移等，一直是根管治疗的难点。我们在临床中接诊左侧下颌第一磨牙重度弯曲细小根管1例，报道如下。
1.病例报告
患者男，6岁，因左侧下颌后牙咀嚼痛10d来我院就诊。现病史：年前左下后牙因龋损于外院行“充填治疗”10d前出现自发性持续性痛，咀嚼时疼痛加重。检查：36牙合面见白色充填物，边缘不密合，周围见大量腐质，探痛（-），冷水反应（-），叩痛（+），无松动，牙龈无充血水肿。X线片可见36近中根牙周膜间隙增宽，远中根严重弯曲，有0.3 cm×0.2 cm椭圆形低密度区，边界不清。诊断：36慢性尖周炎。治疗计划：6根管治疗术后行全冠修复。
36置橡皮障，常规开髓、揭髓顶，超声工作尖（ETBD）去除牙本质领，探及5个根管口，10C锉疏通MB、ML、DB根管，#8C锉疏通DL和MM根管，测量工作长度（MB：20mm，ML：23.5mm，MM：22.5mm，DB：21.5mm，DL：22.5mm），PathFile初预备根尖至#19，MB、ML、DB根管ProTaper预备至F2，DL、MM根管Mtwo预备至#25。预备后，发现MM与MB融合为1个根管（2-1型）。52.5g/LNaCLO+30mL/L H2O2交替冲洗，超声荡洗，封Ca（OH）糊剂。1周后复诊，自觉症状消失，无渗出，主尖拍片（牙胶尖预弯处理）并按照Schneider法测量弯曲度，用AH-Plus糊剂热牙胶连续波充填。X线片示36根管恰填。术后3个月复查，远中根根尖周围骨密度较术前增高，根尖周病变正在愈合。1年半后复查，尖周病变基本消失，行全冠修复。
2.讨论
本病例的难点在于远中根管的细小和严重弯曲度，根据Sehneide测量法计算远中根根管弯曲度约达到80°要提高狭窄弯曲根管的治疗成功率，根管预备是关键。根管预备后的理想形态是在维持原解剖走向的基础上，形成冠方大、根端小的连续锥状形态，以利于根管的严密充填。因此，选择适合的根管预备方法、理想的根管充填材料、三维严密的充填方法，是提高根管治疗成功率的有效途径。
根管口的有效开放是弯曲根管预备的基础。去除牙本质肩领有助于根管治疗直线通路的形成，便于弯曲根管疏通，有效的防止侧壁台阶、甚至穿孔的形成，在弯曲根管的治疗中，可有效提高根管治疗的成功率。
Beratti等发现：冠部的预扩大和根管顺畅通道的建立，能够大大降低根管预备器械工作时所受到的扭力，从而减少根管预备时器械折断的几率。此外，本病例选用的机用镍钛器械PathFile非切割端设计，能将台阶和Z型偏移等并发症降到最低，更好保持弯曲根管原有形态，利于根管充填，且术后疼痛发生率低。Mtwo的横截面呈“S”形，切削刃尖锐、累旋凹面低深，有很强的切削力和柔韧性，特别适用于弯曲根管。本病例中的MM、DL根管选用Mtwo和PathFile联合，预备时间缩短，器械分离减少，根管成形和充填效果良好。
本病例的MB、ML、DB根管属于轻中度弯曲的根管，选用ProTaper预备，配合使用Crown-down技术，先进行根管冠1/3的预备，减少根管弯曲度，进而提高根管冲洗的有效性，降低器械分离发生的几率，尤其适用于细小弯曲根管。
使用镍钛器械预备时，配合使用EDTA，对于细小、弯曲的根管，在扩大成形阶段具有良好的润滑和软化牙组织的作用，有利于降低细小、钙化根管预备的难度，促进细小钙化根管的疏通效果，减少器械分离的比率。
热牙胶连续波充填技术，可以对弯曲根管不规则部分进行充填，单位面积内牙胶的比例高，根管的封闭效果较好。本病例选用热牙胶连续波充填配合AH-Plus糊剂，取得良好充填效果。
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