患者女，63岁，曾患B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）。治疗前的原始细胞未显示有明显的胞质颗粒（图A），CD19、CD22、CD10、CD34均阳性，末端脱氧核苷酰转移酶(TdT)部分阳性（图B-C），髓过氧化物酶阴性（MPO）。该患者发生了病变，并接受了博纳吐单抗治疗。最近的骨髓活检显示有胞浆丰富的原始细胞（图D-E），CD22、CD10、CD34和TdT（部分）均阳性（图F-G），MPO阴性，CD19不表达。细胞化学表明这些原始细胞MPO和非特异性酯酶均阴性，免疫组织化学显示CD79a和PAX5均为阳性（图H-I）。
看到这里，该患者究竟是B-ALL复发？还是又患了急性髓系白血病？另外，这两种白血病该如何鉴别呢？
根据免疫组化结果，该患者进一步被证实为B-ALL复发。原始细胞中的胞质颗粒是鉴别AML（急性髓系白血病）和ALL的一个重要的形态特征。在ALL患者中，原始细胞通常缺乏胞质颗粒，但有些ALL原始细胞中可能存在明显的胞质颗粒（称为颗粒性ALL），通常发生于儿童（2%
- 7%），而成人患者极为罕见。本病例中，形态学特征在治疗后发生了改变，因此免疫表型分析对明确最终诊断非常关键。
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