患者，女，62岁，因体检CT发现下腔静脉瘤样扩张于2016年2月9日就诊。患者12年前因肾囊肿行左肾切除术。CT双期增强扫描示左肾缺如，下腔静脉(左肾动脉水平)呈巨大瘤样扩张，最大横断面约86 mm×56 mm，瘤囊与左肾静脉相连，并与左肾动脉相通，动脉期扫描(图1)瘤囊与腹主动脉、肾动脉同步强化，左肾动脉增粗。腹部血管CTA(图2、图3)示供血动脉起于左肾动脉，通过左肾静脉注入下腔静脉。CT诊断：左肾切除术后；左肾动静脉瘘；下腔静脉局部巨大瘤样扩张。心脏超声：全心增大。
图1.CT增强扫描示左肾切除，下腔静脉呈巨大瘤样扩张，动脉期与腹主动脉、左肾动脉同步明显强化
图2.CT重建最大密度投影(MIP)示下腔静脉扩张瘤囊与左肾静脉相连，并与左肾动脉相通。左肾动脉增粗明显
图3.CT三维重建VR图像，清晰显示血管之间的解剖关系
图4.DSA图像，左肾动脉增粗，左肾动静脉瘘形成，血流经瘘口下腔静脉迅速显影，并呈瘤样扩张
行选择性动脉造影＋左肾动静脉瘘封堵术治疗(图4)，术中见左肾动脉增粗，左肾缺如，左肾动静脉瘘形成，血流经瘘口下腔静脉迅速显影，并呈瘤样扩张。造影显示瘘管后将导管插至供血动脉，于瘘口动脉段置入封堵器外加弹簧栓后造影示下腔静脉显影，血流明显变慢，血量变少。术后6d出院。
讨论：
肾切除术后肾动静脉瘘是一种罕见的晚期并发症，发现时间平均为肾切除术后14.5年。其可能的发病诱因包括：肾动静脉残端的血流动力学变化，肾动静脉残端组织粘连和局部炎症反应，手术区域感染和基础疾病的影响以及对肾蒂血管的整束结扎和缝扎等。主要表现有局部血管杂音，受累动、静脉增粗，局部静脉压和中心静脉压增高，肢体肿胀、动脉盗血现象；瘘口较大、分流量较多时可出现心脏负荷增加，甚至出现心力衰竭症状。肾动静脉瘘的诊断方法主要包括彩色多普勒超声、CT及DSA造影检查，虽然肾动脉造影是诊断肾动静脉瘘的金标准，但近年来随着3D-CTA技术的广泛应用，其对复杂动静脉瘘的诊断具有越来越重要的价值。3D-CTA可多角度显示病灶的层次及与毗邻组织的关系，在治疗方案的制定和实施方面有重要指导意义。
瘘口较大的肾动静脉瘘血流动力改变明显，一般难以自行闭合，且有继发心功能不全、动脉瘤破裂等风险，需积极手术治疗，包括传统开放手术及腔内介入栓塞治疗。由于开放手术面临局部组织解剖混乱、创伤大等困难，介入技术逐渐成为近年来治疗肾切除术后肾动静脉瘘的首选，本例采用封堵器外加弹簧栓封堵肾动脉残端，效果良好。
首页
