病历资料
女，44岁，因"食欲减退，恶心、呕吐1个月"于2014年9月21日收住院。患者1个月前开始无明显诱因出现食欲减退，恶心，呕吐胃内容物，5~6次/d。病程中体质量明显减轻，大便干结，便秘，后期出现骨疼，尿频、尿急，尿量增多。当地医院胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。予以抗炎、抑酸治疗后，症状无明显缓解。
入院后查体：体温36.8 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；神志清楚，精神差，全身皮肤干燥。颈软，气管居中，左侧气管旁可扪及1个大小3.0 cm × 2.0 cm肿块，下极深入锁骨后，未能触及，质地中等偏硬，表面尚光滑，可随吞咽上下活动。心肺无异常，舟状腹，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无肿胀。生理反射正常，病理反射（－）。辅助检查：尿钙8.06 mmol/24h，血钙4.61 mmol/L，血钾3.34 mmol/L；肾功能：尿素8.44 mmol/L（1.70~8.30 mmol/L），肌酐129.2 μmol/L（53~106 μmol/L），尿酸594.9 μmol/L（150~360 μmol/L）；碱性磷酸酶385.5 U/L（40~150 U/L）；尿常规：白细胞2 203.5/μl，尿蛋白（+），白细胞酯酶（+++）；血常规：白细胞11.80 × 109/L，中性粒细胞9.49 × 109/L，中性粒细胞百分比80.40%；全段甲状旁腺激素1 883.0 ng/L（12~65 ng/L）；甲状腺功能五项在正常值范围。双肾彩超提示：海绵肾，双肾多发小结石，双肾囊肿。甲状腺彩超：左侧甲状腺切面大小7.6 cm × 1.8 cm × 2.4 cm，右侧约3.6 cm × 1.1 cm × 1.1 cm，左侧甲状腺中部可见一范围4.2 cm × 2.1 cm低回声区，边界尚清，其内回声不均，血流信号丰富，可见多个斑点状强回声堆积，后伴声影。甲状腺增强CT：左侧甲状腺受压，其后下方见一范围4.2 cm × 2.5 cm的软组织密度影，其内见点状及结节状钙化影，增强扫描明显强化，两期CT值分别约为71、53 HU。
临床诊断：甲状旁腺功能亢进症，高钙危象，甲状旁腺腺瘤可能。给予大量补液、利尿、鲑降钙素注射液（密盖息）皮下注射及血液透析治疗，血钙控制不理想，波动在3.08~4.91 mmol/L。入院后第5日由肾内科转入本科。术中见左侧腺体被挤压萎缩，腺体量较少，肿块紧贴其下方生长，实性，暗灰色，大小4.5 cm × 4.0 cm × 2.5 cm，两者间轻度粘连，遂予以完整切除肿块及左侧腺体。术中冰冻快速病检提示为嗜酸性腺瘤可能，需常规石蜡切片进一步明确诊断。肿块切除后半小时，全段甲状旁腺激素降至130.50 ng/L。术后8 h复查全段甲状旁腺激素20.80 ng/L，血钙2.54 mmol/L，血磷1.08 mmol/L。
术后每日检测电解质，血钙波动在1.37~2.67 mmol/L，一度出现手足麻木、痉挛症状，经口服及静脉补钙后逐步缓解。术后第2天开始，骨痛逐渐缓解。常规病理检查：（左侧）甲状旁腺腺瘤。免疫组化：甲状旁腺激素（+），Ki-67LI<1%，降钙素（－）。后因肾功能衰竭转回肾内科继续治疗，3周后肾功能恢复正常，血钙稳定在正常范围内，康复出院。
讨论
血钙浓度≥2.75 mmol/L为高钙血症，当≥3.75 mmol/L时为高钙危象。临床上，约有90%的高钙血症由原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤所引起。原发性甲状旁腺功能亢进常由甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生引起，其中腺瘤约占80%，且仅有3.8%的患者出现高钙危象。
高钙血症的临床症状取决于血钙升高的程度和速度，主要为消化系统、中枢神经系统、泌尿系统和骨骼系统症状，其中以食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状最为常见。由于其临床表现复杂多样，缺乏特异性，早期较易误诊，能确诊者多为出现严重并发症的晚期患者。一旦出现高钙危象，病情将急剧恶化，如不及时救治，患者常死于肾功能衰竭，本例患者病程中后期即逐渐出现肾功能衰竭。
临床上，建议血钙≥3.75
mmol/L时，无论有无危象症状，均需紧急处理。治疗包括：（1）限制钙的摄入。（2）根据患者心肾功能，大量补液扩充血容量，纠正电解质与酸碱平衡失调，可使血钙稀释，同时增加尿钙排泄。（3）在扩容的基础上，使用袢利尿剂可增加尿钙的排泄。（4）降钙素与双磷酸盐类药物的使用，减少骨吸收和增加骨形成。（5）血液透析。（6）手术。将血钙控制在相对安全范围后及早手术处理原发病。手术成功后，全段甲状旁腺激素逐渐下降，且常在短时间内出现低钙血症，故术后需密切观察患者症状，监测血钙。一旦出现低钙表现，应及时静脉予以补充，待症状缓解后逐渐改为口服补钙。
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