病例资料：男，33岁，间断性头痛半年余，休息后缓解，未予治疗，近1周头痛加重，伴恶心、呕吐。实验室检查：3年前查出HIV（+）。MRI平扫及增强扫描示：右侧额颞叶见大片状、欠规则、稍长T1、长T2信号，T1压脂稍低信号，FLAIR高信号，占位效应明显，额颞叶脑沟裂消失，右侧脑室前角受压变窄，中线结构稍左移（图1～4）。增强扫描见病变内有不规则弧形强化，内部强化信号不明显，边缘弧形强化信号明显，周缘大片状稍长T1水肿信号强化改变不明显（图5，6）。MRI拟诊：艾滋病合并卡波济氏肉瘤可能，不除外艾滋病合并单纯性脑炎。
图1～6分别为T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、轴位T1WI增强扫描、冠状位T1WI增强扫描图像。右侧额叶病变为大片状不规则稍长T1、稍长T2信号，STIR稍低信号，内部信号稍欠均匀，边界欠清晰，注射对比剂后见病变呈不均匀较明显强化，以环形明显强化为主，周缘伴随大片状水肿区
拟行颅内肿瘤切除术，术中所见：肿瘤位于大脑镰右侧旁，边界不清，包膜不完整，形态不规则，质地较硬，血供丰富，周围脑实质明显水肿，完整切除后大小约2.3 cm×1.9 cm。病理诊断：镜下见淋巴细胞浸润及血管淋巴套形成，符合淋巴细胞性脑炎诊断（图7）。
图7镜下见慢性炎性细胞浸润，其内混杂多数淋巴细胞，并有血管淋巴套形成（HE×400）
讨论：
HIV是一类嗜神经病毒，可被巨噬细胞吞噬后通过血-脑屏障侵入脑细胞并在脑脊液中增殖，从艾滋病患者的大脑、脊髓、周围神经及脑脊液中均分离出HIV。艾滋病中枢神经系统损害分为5个方面：①HIV相关性原发感染损害，如艾滋病脑炎、无菌性脑膜炎等；②神经系统机会性感染，如弓形虫脑炎、巨细胞病毒性脑脊髓炎、疱疹性病毒性脑炎、进行性多灶性白质脑病、隐球菌脑膜炎、结核菌感染等；③神经系统肿瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤，偶有卡波济氏肉瘤造成损害等；④脑血管性疾病，如脑血管炎、脑出血、萎缩及梗死等；⑤周围神经病变。
艾滋病脑炎是HIV直接引起的神经系统损害，并可以产生相应的神经精神症状，主要临床表现为痴呆，也称艾滋病痴呆综合征，目前认为本病为HIV感染晚期并发症，发生在炎症免疫抑制者。
主要病理改变进程有以下几个特征：早期大脑形态无明显改变，以后出现不同程度的脑萎缩，多较局限，如额叶、颞叶较明显；晚期可见脑室扩大，脑萎缩加重，脑重量减轻。艾滋病脑炎多位于大脑白质和灰质区，深部灰质（基底核、脑干核团）病损较严重，也可见脑组织发生灶性或大片状坏死。
镜下所见以多核巨细胞形成于小胶质结节较有特征性，故又有“多核巨细胞脑炎和结节性脑炎”的说法。一般多核巨细胞和小胶质细胞结节形成可视为艾滋病脑炎的病理诊断依据。相关临床特征有进行性痴呆，智力减退，认知能力、运动及行为方面的功能障碍，反应迟钝，表情淡漠，记忆力下降，也可有共济失调症状。
相关MRI表现主要有弥漫性或局灶性脑白质异常信号改变：脑室系统扩大，可对称或不对称，脑沟裂增宽、加深，脑实质总量减少，多呈斑片状、片状长T1、长T2信号，FLAIR高信号，边界可不清晰。在DTI相关研究上，额叶、胼胝体、海马ADC值可增高。
结合以上艾滋病脑炎的相关表现，诊断应具备：①HIV感染的确切证据；②患者有进行性智力减退及运动障碍，持续数月；③脑脊液检查排除其他感染或肿瘤因素；④MRI显示脑萎缩或正常表现。
本例患者有艾滋病病史，头痛伴认知能力下降半年，颅内病变分布及MRI信号改变很难除外卡波济氏肉瘤，此外有不规则环形强化，占位效应明显，术后病理符合艾滋病脑炎诊断。
艾滋病脑炎主要与以下疾病鉴别：
①无菌性脑膜炎，主要表现为突发头痛、畏光、发热及脑膜刺激症状，一般情况下可有第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经损害，也可伴发精神改变症状，相关MRI表现无特征性。
②弓形虫脑炎，多经消化道传染入脑，在脑内主要形成多发性脓肿，多位于皮髓质交界区，甚至深部基底核也可受累，脑组织病损呈多灶性，一般有发热、淋巴结肿大表现，累及神经系统时出现头痛、眩晕、精神错乱、记忆力丧失等精神症状，还可出现肢体软弱、麻木、疼痛、偏瘫、大小便失禁、共济失调等局灶性体征。脑脊液的实验室检查对诊断及鉴别有重要意义。MRI表现：T1WI上呈稍低信号，T2WI为稍高信号，周围水肿带呈片状淡薄稍长T2信号，注射对比剂（Gd-DTPA）后，病变为显著强化，周围脑水肿区不强化。
③结核性脑膜炎或脑炎，多经血行传播而来，可进入蛛网膜下腔、软脑膜、室管膜、脑实质内，细胞介导的免疫发生变化时，结核杆菌即可形成小结节，小结节不扩散进入蛛网膜下腔，而是局限在脑实质内发展成为结核球，结核球直径多小于1 cm，机体防御力强者可完全形成钙化，脑膜上的结节多为扁平状。临床主要表现有低热、盗汗、消瘦，此外还可有颅高压与局部脑损害体征，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、失语等。实验室检查血沉增快。MRI表现：结核杆菌累及脑膜者脑膜可增厚，结核结节形成时注射Gd-DTPA后可见病损区呈结节样明显强化，周缘水肿明显，呈稍长T1、长T2信号，FLAIR高信号。艾滋病脑炎是相关性神经系统感染的常见病。
MRI是诊断神经系统感染相关疾病的有效手段。早期预防、早期诊断是改善患者生活质量和延长生存期的关键。随着MRI设备的进一步开发及功能的完善，其在艾滋病性脑炎诊断中发挥着越来越重要的作用。
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