1.3.2肿瘤切除

硬脑膜外严格止血，可在额侧骨窗缘予悬吊硬脑膜3针。瓣状切开硬脑膜，悬吊并翻向眶侧。在显微镜下开放额底蛛网膜池，释放脑脊液。在吸引器的牵引下显露脑膜瘤，紧贴前颅底硬脑膜予以电凝处理肿瘤基底即筛板处的血供。前颅底中线区脑膜瘤的主要血供来源于筛前、筛后动脉，巨大的脑膜瘤还可来源于大脑前动脉的血供。2例患者有明显隆起的鸡冠影响暴露对侧肿瘤的基底，则在镜下磨除鸡冠处骨质；3例肿瘤位于一侧，健侧的嗅神经则需予以保留，在处理肿瘤基底时，1例患者筛板破坏向颅外开放，电凝处理后予以骨蜡填塞封闭。当肿瘤基底处理好后，肿瘤完全处于乏血供状态，保护好蛛网膜面将脑膜瘤完整或分块切除；1例患者肿瘤累及筛窦，行筛窦上壁开放，一并切除筛窦内肿瘤，并严密修补好前颅底硬脑膜；1例肿瘤向后生长累及鞍隔，长入鞍内，鞍结节与前颅底平面的角度较大，阻挡了进入鞍内的视角，则磨除部分鞍结节，并行硬脑膜修补，以防止脑脊液－蝶窦－鼻漏。

1.3.3关颅

本组4例肿瘤累及前颅底硬脑膜甚至蝶窦、筛窦，行一期切除并行前颅底修补术。3例范围小的骨质缺损用骨蜡封闭，1例范围大的骨质缺损取自体骨或人工材料进行修补。2例硬脑膜缺损需用人工硬脑膜或自体筋膜修补，尽量做到不透水缝合，然后再用自体筋膜、生物蛋白胶加固，最后放置一层脂肪组织，起到疏水、防水的作用。手术切开的硬脑膜也必须严密、不透水缝合，然后在缝合的硬脑膜处加固一层阔筋膜，用生物蛋白胶固定，再垫一层脂肪组织，起到疏水、防水的作用。额窦处理的好坏直接决定了手术通道感染的发生与否，我们推荐将额窦颅化，即首先用电刀切除额窦所有黏膜，去除额窦后壁骨质，使得颅内与额窦广泛相通，然后采用大块脂肪组织封闭额窦，并突入颅内少许，完全封闭死腔，同时闭塞额窦开口，将颅内与鼻窦结构完全隔开。

回纳骨瓣，将脂肪组织卡压固定，眶缘对齐后采用2～3枚连接片固定。无需放置皮下引流，分层对齐，严密缝合额肌层、皮下组织层，皮内缝合以保证切口美观。

2.结果

6例前颅底中线区脑膜瘤患者中4例肿瘤获SimpsonII级切除，2例肿瘤获SimpsonI级切除。1例鞍结节、鞍隔脑膜瘤患者术后出现一过性的脑脊液鼻漏，术中磨除部分鞍结节，开放蝶窦，虽然术中进行了硬脑膜的严密修补及颅底重建，术后还是发生了一过性的脑脊液-蝶窦-鼻漏，后行腰大池持续引流5d，脑脊液鼻漏治愈。所有患者均在术后3、6、12个月进行了随访，神经系统检查（包括KPS评分）和头颅磁共振增强检查结果显示术后患者KPS均在90分以上，且均无肿瘤复发，详细情况见表1。

表1 6例前颅底中线区脑膜瘤患者的临床资料

3.典型病例

病例1：患者，女，40岁。因头痛1周，无嗅觉减退、视力障碍，外院行头颅CT扫描发现前颅底占位性病变入院。入院后行头颅MRI增强检查显示嗅沟区偏右侧占位性病变，约3.5 cm×2.5 cm×2 cm大小，增强后肿瘤明显强化，考虑为嗅沟脑膜瘤（图2A-C）。采取右侧经眶－额窦入路手术，具体手术步骤如上所述，术中先处理嗅沟区颅底硬脑膜来源的血供，保护好左侧的嗅神经，前颅底硬脑膜无明显累及，予以电凝灼烧，肿瘤为SimpsonII级切除。硬脑膜严密、不透水缝合，阔筋膜、生物蛋白胶加固，自体脂肪组织填塞额窦，封闭术区死腔。术后患者恢复好，嗅觉无明显减退，术后第3天复查头颅增强MRI，肿瘤完全切除（图2D-F），术后头颅CT三维重建颅骨显示复位良好，无骨质缺损（图2G）。术后第6天出院。

图2 病例1患者术前术后影像学检查。术前头颅MR增强显示嗅沟区偏右侧占位性病变，增强后肿瘤明显强化，考虑为嗅沟脑膜瘤（A~C）。术后头颅MRI增强显示肿瘤完全切除（D~F）。术后头颅CT三维重建颅骨显示复位良好，无骨质缺损（G）

病例2：患者，女，47岁，因头痛、右眼视物模糊3个月，无嗅觉减退，右眼视力明显下降入院，入院后行鞍区MR增强检查，显示为鞍结节占位性病变，约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，增强后肿瘤明显强化，考虑为鞍结节脑膜瘤（图3A-B）。采取右侧经眶－额窦入路，术中通过磨除部分鞍结节来处理肿瘤的基底血供，肿瘤切除过程顺利，Simpson I级切除（图3C），术中对鞍结节处硬脑膜进行了严密缝合及阔筋膜、生物蛋白胶的加固，术后第2天发现脑脊液漏，显示右侧蝶窦明显积液（图3D），经腰大池持续引流脑脊液5d，脑脊液漏消失，复查头颅CT显示右侧蝶窦积液消失（图3E）。患者恢复良好，术后第12天出院。

图3 病例2患者术前术后影像学检查情况。术前头颅MＲ增强显示鞍结节偏右侧占位，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，肿瘤增强后强化明显，考虑为鞍结节脑膜瘤（A－B）。术后第1天头颅CT显示肿瘤切除满意（C），但右侧蝶窦腔有积液（D），术后第6天复查头颅CT显示右侧蝶窦腔积液消失（E）