一例儿童溺水后侵袭性肺曲霉菌病病例分析

溺水是儿童最常见意外伤害原因之一。淹溺后肺部吸入性损伤，肺部感染几乎不可避免，但肺部侵袭性曲霉菌感染并不多见，而在免疫正常患者中发病更罕见。温岭市第一人民医院儿科曾收治1例免疫正常儿童溺水后感染曲霉菌，为提高对本病的认识，现报告如下。

病例资料

患儿，男，12岁，既往体健，因“溺水后意识障碍2 h”入院，患儿约2 h前被人从河水中救起送至温岭市第一人民医院急诊，患儿当时谵妄，呼吸困难，面唇发绀，指端氧饱和度约60％，急诊予气管插管、呼吸囊辅助通气后收住儿童重症监护室。

入院查体：体温35.8℃，呼吸42次/min，脉搏152次/min。血压127/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)，氧饱和度76％；昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)：睁眼反应1分，语言反应1分，肢体运动3分；两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射存在，脸色苍白，口唇发绀，经口气管插管、呼吸囊辅助通气，自主呼吸存在，呼吸费力明显，三凹征(+)，节律不规律，两肺呼吸音低，闻及细小湿啰音，心音中等，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，肢端冷，毛细血管充盈时间约3 s；巴氏征两侧(-)；辅助检查：头胸CT：两肺肺水肿，颅脑平扫未见异常；血气分析：pH7.03，血二氧化碳分压[P(CO2)]81.8mmHg，血氧分压[P(O2)]28.8 mmHg，剩余碱(BE)-13.9 mmol/L；血糖(GLU)14.6 mmol/L；血WBC33.3×10⁹/L，中性粒细胞0.70，血小板310×10⁹/L，C反应蛋白(CRP)5 mg/L；肝功能、肾功能、电解质，肌钙蛋白I、B型钠尿肽、体液免疫、T细胞淋巴亚群在正常范围。

诊治经过：患儿入院当天即出现肺出血，反复高热，体温高峰达40℃左右；予机械通气，头孢他啶针1.5 g静脉滴注，2次/d，抗感染，甲泼尼龙40 mg，2次/d，抗感染，甘露醇150 mL静脉滴注，每6 h1次，呋塞米20 mg静脉推注，2次/d，以及奥美拉唑护胃，咪达唑仑镇静等治疗。病程第3天，患儿仍昏迷，反复高热，CRP>200 mg/L，降钙素原(PCT)>100μg/L，改用亚胺培南西司他丁钠针0.5 g，每8 h1次，抗感染。病程第5天，体温正常，WBC23.14×10⁹/L，中性粒细胞0.940，血小板101×10⁹/L；CRP56 mg/L；胸片提示两肺野弥散性病变，较多点片状密度增高影，加用万古霉素针0．5g静脉滴注，每8 h1次。病程第7天患儿再次出现高热，达40℃以上。病程第8天，患儿意识好转，能自主睁眼，复查血WBC48.67×10⁹/L，中性粒细胞0.937，血小板367×10⁹/L；CRP>200 mg/L；PCT5.76 μg/L；复查胸片两肺渗出影进一步加重；送检血标本查血清真菌特异性抗原检测试验(G试验)/血清曲霉特异性抗原检测试验(GM试验)，加用伊曲康唑0.2 g鼻饲，每12 h1次；并输血浆、丙种球蛋白支持治疗。病程第10天上午，患儿体温正常，但出现昏迷，行支气管镜检查：两侧支气管大量脓性分泌物，经反复冲洗，冲洗物中见少许豆腐渣样沉淀，肺泡灌洗液涂片找真菌、抗酸杆菌均阴性。第10天下午收到血液G试验结果回报1-3-β-D葡聚糖1663.6 ng/L，GM试验阳性；临床诊断侵袭性肺曲霉菌病成立；予加用伏立康唑针200mg，静脉滴注，每12h1次。病程第11天下午开始出现血压下降，当天晚上心跳停止死亡。死亡2 d后支气管肺泡灌洗液培养报告阴性。

讨论

侵袭性曲霉菌病常发生于免疫缺陷，或使用抗肿瘤药物、免疫抑制剂等患儿。曲霉菌在自然界中广泛存在，尤其环境污染，水质恶化后，水中曲霉菌等腐生菌的污染概率增加，溺水后吸入曲霉菌机会增加，同时溺水后伴随的肺部损伤，如水肿、出血等均为曲霉菌的繁殖提供了条件，故溺水成为肺侵袭性曲霉菌病的一个潜在致病因素。目前溺水后肺侵袭性曲霉菌病文献报告较少，儿童病例更加罕见。本例患儿溺水后继发严重呼吸窘迫、肺出血、肺部感染，在广谱抗生素使用下，病情一度好转。在病程第6天开始患儿再次出现高热，伴随血常规、CRP进行性升高，胸片肺部浸润影加重，常规抗感染治疗无效；血G试验、GM试验均阳性，且G试验1-3-β-D葡聚糖浓度很高。根据侵袭性真菌感染的分级诊断模式及标准，符合临床诊断侵袭性肺曲霉菌病的诊断。

总结本病例及相关文献，患者大多在溺水5～15 d加重或恶化；伴随有高热、血常规、CRP升高；肺部胸片或CT等影像学表现为大片渗出、实变影，伴结节、“晕轮征”、“空洞征”、“新月征”。血培养、痰涂片找真菌，痰培养阳性率较低，本例患儿胸片主要表现为肺部大片渗出，密度增高影，因病情不允许，未行CT扫描。肺泡灌洗液培养阴性考虑与采样之前已经使用伊曲康唑治疗，导致阳性率下降。

溺水后导致肺部屏障破坏，免疫防御能力下降，同时溺水后急性呼吸窘迫综合征、肺出血，机械通气、激素、广谱抗生素使用，均增加感染曲霉菌机会。临床医师应提高对溺水后侵袭性曲霉菌病的认识，对溺水后肺部感染患儿，应早期评估曲霉菌感染的可能性，及时监测G试验、GM试验有利于早诊断、早治疗，从而提高救治成功率。