1 血小板概念
血小板是血液中的有形成分之一，是血细胞中的一种。它个头比较小，平均直径只有3.1μm,体积4.0～7.6μm3。由巨核细胞脱落的胞质构成，无细胞核，表面覆有细胞膜。它可以变形，在静止状态下，呈两面凸的圆盘状。血小板只见于哺乳动物体内。人血液中血小板的数量变化很大，正常值为15～30万个/微升。血小板有止血功能。在小血管破裂处，血小板聚集成血栓，堵住破裂口，并释放肾上腺素、5－羟色胺等具有收缩血管作用的物质，是促进血液凝固的重要因子之一。血小板还有营养和支持毛细血管内皮细胞的作用，使毛细血管的脆性减少。如果血小板数量显著减少或功能有障碍，都会导致出血倾向。如血小板减少到每微升7万个以下时，如遇伤破出血将不易止血，若少于4万个，就有自发性出血的可能。在有些疾病如血友病、坏血症等虽也有出血症状，但血小板总数多为正常。故检查血液中血小板数量有助于对出血性疾病的鉴别诊断。
2 血小板污染的状况
血小板制品的细菌污染：皮肤共生的细菌如表皮葡萄球菌和杆菌是血小板污染最常见的细菌。它们在0～6℃不生长,但却可以残存,并在血小板贮存的20～24℃条件下迅速繁殖。Currie等指出，血小板在室温下保存，有利于细菌的繁殖，其细菌污染较高。Blajchman等报道保存第1天的血小板中细菌数目不多,不易被检测出来,第3天后细菌数目增加,其污染率为0.67%。Burstain等研究表明血液的污染比例为1/1000。由于血小板是5～10份混合后输注，所以病人污染机会会增加至1/100。血小板输血引发的败血症的危险程度很难估计，因为大多接受血液制品的病人病情危重，在输血时，有相当一部分病人接受了抗生素治疗。另外，许多发热反应被误以为是非溶血性发热反应，或是病人潜在疾病造成的，因而部分掩盖了败血症的症状，而没有进行彻底的调查，1998～2000年,美国疾控中心、美国输血协会、美国红十字会和国防部进行了一项细菌污染的研究，有104家采供血机构参加了调查,发放了单采血小板(SDP)1804725Ｕ以及全血分离的混合血小板1033671Ｕ,发生细菌污染29例,其中6例死亡。单采血小板输血感染败血症的发生率是9.98/100万Ｕ,全血分离的混合血小板是10.64/100万Ｕ,致死率分别为2.22/100万Ｕ和1.94/100万Ｕ。
3 细菌的来源
Klein等指出造成血液污染的是一些普通细菌，见表1。
表1 导致血小板污染的常见菌种 （略）
污染源包括：
3.1 采血器材 采血器材可能在制作、消毒、运输或存储过程中,出现耗材损坏和生长细菌。
3.2 献血者 极少数无临床症状的菌血症献血者;以及穿刺部位皮肤消毒不够彻底。
3.3 周围环境 采血环境消毒不严,空气中细菌超标。
3.4 采血人员 采血过程中双手消毒不彻底等。
3.5 血液储存、制备过程。
4 防止细菌污染的措施
4.1 避免细菌污染
4.1.1 采血器材 采集前认真检查采血器材。采血器材可能在制作、消毒、运输、储存过程中,出现破损或发霉,因此每次采集前仍必须认真检查采血器材是否破损、发霉,液体是否清澈透明,以防止因采血器材引起的细菌污染。
4.1.2 献血者A 加强对献血者的筛选
献血者菌血症是血液污染的原因之一。Benson认为近期有皮肤破损穿刺史的献血者可能有无症状的菌血症。Golden等认为献血者患了胃肠和呼吸道感染,就应进行血液培养,进一步收集数据,确定细菌的来源。例如，小肠耶尔森菌，有可能使献血者成为无症状带菌者。这种细菌在4℃能很好生长，成为输红细胞成分引起菌血症导致死亡的主要原因。应尽可能排除菌血症和潜在的菌血症献血者,避免血液引起的感染。献血前应加强对献血者的筛查,使其认真填写献血健康问询表,询问病史和体检,有条件的情况下做献血者外周血计数,观察白细胞计数及分类。B
献血者皮肤消毒
针穿部位的皮肤消毒对防止血液污染很重要。污染血小板的细菌可能是正常的皮肤微生物,在静脉穿刺时,随着血液进入血袋,所以对皮肤的消毒至关重要。使用一种理想的消毒方法可降低血液制品中细菌的污染率。McDonald等证实用2%碘酊消毒后,70%异丙醇擦洗的两步法最有效,使细菌计数降低99.79%；此外应避免选择瘢痕或凹陷的静脉穿刺部位,因为该处的皮肤隐藏的细菌更多。
4.1.3 周围环境
加强对采血环境的消毒。采血室空气消毒不规范,将影响到献血者穿刺创面、穿刺针、采血器具、采血者的双手清洁程度。每天采集前对采血环境消毒,采集中尽量减少采血室的人员量及人员流动,采集完毕即通风换气、消毒。定期对机器彻底地清洁和消毒,做空气培养,保持一个良好的采血环境,可防止环境造成的细菌污染。
4.1.4 输注单采血小板
由于血小板细菌污染是由献血者皮肤细菌或无症状菌血症献血者血液中的细菌引起的，因此输注单采血小板能减少穿刺相关的细菌污染,美国Johns
Hopkins的一项研究表明，从该医院1987年至1998年的数据表明，单采血小板输注从51.7%上升到99.4%，血小板输注引起的败血症发生率由1/4818输注下降到1/15098输注，全血分离血小板引发的败血症比单采血小板高5.39倍。
4.2 去除最初采集的部分血液
Blajchman和Ali在1992年首先提出。皮肤上的一些细菌位于皮肤深层如毛囊、皮脂腺中,静脉穿刺时,最初的一小部分血液可能含有皮肤的组织碎片,从而污染血液制品,表面消毒不可能完全消除与静脉穿刺相关的细菌污染。这类问题在静脉穿刺部位有瘢痕或皮肤皱折的重复献血者中更加突出。基于这种致病学原理,去除最初采集的血液可降低与穿刺相关的细菌污染,尤其对降低血小板中最常见的微生物-凝固酶阴性葡萄球菌有关的污染有效。Bruneau等的调查表明，使用一种在采血针附近带有2个15ｍl血样收集袋的采血袋,采集血液3385袋,有2.2%血液至少从1个样品袋中检测到了细菌(绝大部分在第1个袋中)。Dirk
de Korte
对含有10ｍl样品采集袋的新采血器材使用前后的细菌污染率进行了比较,结果发现使用前细菌污染率为0.39%,使用后为0.29%(P<0.05)。
4.3 输注前检查 在输注前检测细菌污染是较理想的预防措施。
4.3.1 自动细菌培养系统 应用全自动细菌培养可在6～8小时获得细菌培养结果。通过血液培养瓶的压力变化、pH值变化、颜色变化、微生物荧光测定、卡路里测定等确定阳性结果。
4.3.2 纤维试纸检测 一些医院使用纤维试纸检测血小板的代谢改变,该方法灵敏度比培养法低,适用于输注前使用,能有效识别并防止输注大量细菌污染的血小板制品。
4.3.3 血小板外观检查
功能正常的血小板呈圆盘状,当血小板透过光源轻轻旋转时,会出现一种漩涡现象。当血小板遇低温、体外保存时间延长或乳酸堆积导致pH值降低时,血小板由圆盘状变成球状,失去展现漩涡现象的能力。一般当细菌污染量>107CFU/ml时,漩涡现象也会消失。因此外观检查血小板是否具有漩涡现象,只能作为血小板细菌污染检测的辅助方法,需要与其他方法,如染色法结合使用。
4.3.4 染色法
革兰氏染色、吖啶澄染色法已用来检测血小板制品的细菌,吖啶澄染色法最佳检测的细菌浓度为104CFU/ml,革兰氏染色法为105～106CFU/ml。染色法灵敏度较低,一般在血小板输注前使用,如果检测过早,阴性结果不能反映存储期间的细菌生长。
4.4 改变血液处理方法
4.4.1 去除白细胞 在血液中细菌和病毒的分布是不均匀的,主要分布在白细胞上。Goldma等证实过滤去除白细胞能降低血细胞制品的细菌污染率。
4.4.2 降低储存温度 目前血小板要求在(22±2)℃连续振荡条件保存，只能保存5天,此保存温度下血小板会经历储存损伤,同时该条件利于细菌生长。
4.5 细菌灭活
由于细菌易污染血液制品,人们逐渐关注病原菌的灭活策略。这些方法包括紫外线加补骨酯,抗生素或其他消毒剂的应用。Lin等报告用补骨脂(Ｓ59)与长波紫外线(UVA)照射能有效灭活细菌,试验发现采用150μmol/L
的Ｓ59处理后,用3J/cm2剂量的UVA照射能显著灭活机采血小板以及全血分离血小板(BC法)中的细菌,并且处理后的血小板在体内外的止血功能无明显改变。血小板输血中细菌污染仍是一个尚未完全解决的难题。严格把握血小板的临床输注指征,避免不必要的输血,近10年来血小板的输血阈值不断降低。医护人员应认识到细菌污染的危险性,因为如果细菌污染的血小板制品引发了严重的败血症,那么临床的早期发现也很重要,可为挽救病人的生命赢得时间。
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