腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎退行性疾病，随着年龄增长，腰椎间盘突出症的发病率增高，发病原因主要是由于腰椎退行性病变引起的腰椎间盘纤维环撕裂、髓核组织突出等导致相应神经根、马尾神经受压，出现相应神经根功能障碍。绝大部分患者通过保守治疗可缓解症状，部分患者保守治疗无效，存在明显腰椎不稳，需要进行手术治疗。我科2019年1月收治1例腰椎间盘突出症患者，行经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF），现报告如下。
临床资料
62岁男性患者，主因“右下肢放射痛、麻木4个月，加重2个月”入院。4个月前无明显诱因出现右下肢放射痛、麻木，劳累后加重，卧床休息后可缓解，曾行牵引、针灸、理疗、脱水药物等治疗，效果不显，近2个月右下肢放射痛、麻木症状加重，不能下地行走，卧床翻身困难，呈强迫体位，咳嗽、打喷嚏时症状尤为明显。入院查体：腰椎活动受限，L5S1棘突间压痛（阳性），叩痛（阳性），右下肢直腿抬高试验40°（阳性），加强试验（阳性），右踇趾背伸肌肌力为4级，右小腿后外侧及右足背皮肤感觉减退（见图1）。拟行经椎间孔腰椎椎体间融合术。CT定位下行L4～5、L5S1左侧入路椎间盘造影，分别注射3mL碘海醇注射液，L4～5椎间盘内造影剂无外漏，L5S1椎间盘内造影剂偏右侧外漏（见图2）；结合腰椎影像结果，判定L5S1节段为腰痛及右下肢放射痛的责任节段。L5S1节段椎间高度降低，终板炎改变；给予L5S1节段TLIF手术，选择右侧植入椎间融合器，融合器选择大小为10mm×26mm（见图3）。
术后右下肢肌力及皮肤感觉恢复正常，但出现左下肢困痛不适，小腿外侧疼痛、麻木明显；给予甘露醇脱水，地塞米松静脉点滴等治疗；盐酸罗哌卡因注射液50mg＋醋酸曲安奈德注射液25mg＋灭菌注射用水3mL腓总神经阻滞，患者左下肢疼痛仍不能缓解。CT定位下行L4～5、L5S1左侧椎间孔周围神经根阻滞，盐酸罗哌卡因注射液50mg＋醋酸曲安奈德注射液25mg＋灭菌注射用水3mL，L4～5左侧椎间孔外周注射约5mL，观察数分钟，左下肢疼痛症状未缓解（见图4）；L5S1左侧椎间孔区域注射约5mL，数分钟后左下肢小腿外侧疼痛症状明显缓解，可下床行走（见图5）。但第12天左下肢疼痛重新出现，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液30mg／次，每天2次，10ｄ后不能缓解疼痛。复查腰椎CT发现置入椎间融合器位置偏减压侧，通过术前CT结果分析，术前左侧椎间孔面积99．1mm2，前后径14．2mm，矢状径9．5mm；术后左侧椎间孔面积85．1mm2，前后径13．2mm，矢状径8．6mm（见图6）。考虑患者术前椎间高度降低，双侧椎间孔均有不同程度狭窄，但左下肢无明显症状发生，术后融合器放置偏向减压侧；左侧未减压，椎间隙不对称改变，导致左侧椎间孔面积减小，左侧L5神经根卡压，不排除L5和S1神经根周围存在黏连。行经皮椎间孔镜神经根探查术，镜下环锯切除部分S1左侧上关节突，扩大神经根孔，术中探查未见左侧髓核脱出，椎间孔外围组织黏连严重，彻底松解神经根周围组织，进入椎管内松解S1神经根（见图7）。术后患者左下肢困痛症状明显缓解，椎间孔镜翻修术后1个月复查左下肢肌力及皮肤感觉恢复正常。
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