四、病例分析
知识点1
闭经的定义及病因分类
女性除青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后期为生理性闭经外，在青春期启动一段时间后都应有周期性的月经来潮。若年满14周岁尚未出现第二性征发育，或年满16周岁第二性征已发育但月经未来潮，称原发闭经。若月经曾自潮，之后出现停经达6月或按自身原有月经周期停经3个周期以上者，称继发性闭经。
分析1
该患者闭经8月，既往月经周期2-6不等，经期1-2天，16岁月经初潮，否认性生活史。雌孕激素治疗后存在月经撤退。从闭经的定义出发，该患者似乎既符合原发性闭经又符合继发性闭经的情况。实际上原发或者继发性闭经的诊治流程最终筛选出的病因本来就存在交叉和重叠，而两者最本质的区别，就是原发性闭经包含了染色体异常及生殖器畸形的病因，而继发性则不包含，继发性闭经的前提是有正常女性生殖器官并曾有月经来潮。两者的共通点是都为病理性闭经，需排除生理性闭经的可能。结合该患者，19岁女性，生理性闭经的可能只有妊娠，但否认性生活，基本排除生理性闭经可能。从第二性征出发，该患者乳房、外阴、子宫发育均欠佳，但存在第二性征，曾有不规则月经来潮，且超声未提示子宫畸形，家族史未提示青春期延迟，仍需要染色体检查结果证据进一步证实。综合上述因素倾向于诊断继发性闭经，需要后续诊断流程及辅助资料进一步支持。
知识点2
下丘脑性闭经的定义及病因
下丘脑性闭经（hypothalamic amenorrhea,HA）：垂体以上，下丘脑部位引起的闭经的疾病称为下丘脑性闭经。下丘脑是促性腺激素释放激素(GnRH)的合成部位。当下丘脑部分不分泌GnRH或分泌不足时，将影响垂体和卵巢一系列生殖功能的调节而出现闭经。从而导致垂体促性腺激素及FSH、特别是LH的分泌功能低下，属低促性腺激素性闭经。临床上按病因分类可分为功能性、基因缺陷或器质性、药源性三大类。
下丘脑性闭经的临床表现
其临床与促性腺激素（Gn）受抑制程度相关，当Gn受抑制程度轻微时，对患者生殖轴的影响较轻，多表现为黄体功能不足；若Gn中度抑制时，可表现为不排卵，引起月经失调；若重度抑制时，可表现为继发闭经，严重者孕激素用药无撤退性月经，且已经发育的第二性征退缩及生殖器官萎缩。
下丘脑性闭经的激素特征
1.血促性腺激素水平：血LH可在正常或低下水平；典型患者的血清LH水平下降，FSH水平正常或偏低。根据LH水平可将下丘脑性闭经患者分为：1）低促性腺激素血症，LH水平 ≤ 3 IU/L；2）促性腺激素水平正常，LH水平 > 3 IU/L。
2.血低雌激素水平：卵巢功能抑制较轻者卵巢内卵泡仍有一定程度的发育和雌激素分泌；卵巢功能抑制较重者则卵泡完全处于被抑制状态，卵巢产生雌激素功能完全停止，血雌激素水平低下称低雌激素血症。
3.其他：除血Gn低下，可伴有多种激素异常，如糖皮质激素、皮质醇、泌乳素异常分泌，合并甲状腺功能减退，FT3、FT4水平下降，TSH水平上升。
分析2
该患者诊断下丘脑闭经的诊断依据为：
1.排除因素：
1）妊娠；
2）FT3、FT4、TSH均正常；
3）PRL正常；
4）垂体MRI未见异常；
2.特异性因素：
1）雌孕激素试验有撤退性出血；
2）FSH、LH、E2水平均低下；
3）LHRH激发试验阳性。该患者在青春期启动阶段，剧烈运动及节食，若体重减轻10-15%，或体脂丢失30%时将出现闭经，患者减重前体重47kg，BMI 19.3属于正常偏瘦范围，2个月体重骤降15kg，BMI 13.1属于消瘦，分析患者下丘脑性闭经可能的病因为功能性下丘脑闭经，相关诱因包括运动性及营养相关性诱因。
知识点3
下丘脑性闭经的治疗
1.病因治疗：
1）精神因素：首先应进行心理及生活方式干预、缓解患者心理压力，父母需要极大的耐心，引导病人知道没有健康就没有一切。但是可能无法在短时间内解除中枢抑制状态，患者和家属需理解这是一场持久战。
2）其他系统疾病：合并甲状腺功能减退，则补充甲状腺激素治疗，肾功能不全者，主要治疗原发病。
3）垂体、下丘脑肿瘤：应酌情予针对性药物、手术或放疗。
2.内分泌治疗：
1）靶腺激素补充治疗，包括：1>雌、孕激素补充；2>糖皮质激素；3>甲状腺素。
2）促排卵治疗，有生育要求者可行促排卵治疗，药物包括：1>氯米芬；2>绝经期促性腺激素（HMG）；3>纯促卵泡激素；4>促性腺激素释放激素（GnRH）。
分析3
该患者短期无生育要求，故予雌、孕激素补充治疗，并医嘱予关注身心健康，合理饮食、运动。患者较辗转就诊经历时期明显依从性增加，整个随访调整用药的过程中，可以发现Gn的抑制程度逐渐减轻，由重度抑制状态，即雌激素减量或者后半周期用药导致经量极少，LH、FSH、E2水平持续较低，逐步转为中度抑制，出现经间期出血、经期延长这些AUB-O的症状，直至终止雌、孕激素用药，LH恢复至正常水平，解除抑制状态。
总结及反思
青春期女性（女孩）的月经失调问题常常被患者本人及家长忽视，而造成不可逆转或者挽回的后果，所以对这个年龄段的女孩以及家长需要有相关知识的科普，及早发现问题解决问题。笔者作为妇产科医生发现诸如此类的患者多发生在留守儿童家庭、单亲家庭，缺乏父母关爱，并且造成一些心理问题，这些心理问题导致厌食、过度减肥等行为，也是中枢性闭经的诱因。从而使原本并不常见的闭经病因逐渐上升。最为可悲的是很多家长不但没能及时干预不利于孩子的心理问题，对专科医师开具的性激素类药物抵触，认为“副作用”大，寻求“无副作用”的中药调理，错过了治疗的黄金时期，令人扼腕叹息。
参考文献略。
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