2.讨论
尽管PPA十分常见，但病程时间长，体积巨大的肿物在临床工作中很少遇见。Spence于1863年汇报了第1例重量大于1kg的巨大PA，随后Buenting等于1998年回顾性分析了英文文献中报道的重量排名前10的巨大PA，最大者可达26.5kg。文献上可查的最大体积的PPA为Tarsitano等于2015年所报道的，术中切除标本达33 cm×27 cm×16 cm，重量为7.3kg。有研究报道，巨大PPA的发生率女性多于男性，且对面部不对称的抱怨往往不是患者就诊的原因，而是因为巨大的肿物影响了头颈部的活动，亦或是肿物的破溃、出血。
结合本例患者的病例信息，我们认为对疾病认知的不足、对手术的恐惧、经济上的负担以及疾病本身生长缓慢，无明显不适症状的特性，导致了此类患者延期就诊。FNAB是一种目前公认的经济的、快速的、以最小的伤害获取部分肿瘤组织，以达到病理组织学诊断的方法。
相较于传统的切取活检术，FNAB所导致的肿瘤播散的概率更低，并且可以更容易获取肿瘤深部的组织，而这往往决定了诊断的准确度。考虑到对于重要组织器官的保护以及穿刺的可靠性，我们选择了超声引导下的FNAB，研究证明这样可以避免损伤病变处血管以及获得高质量的标本。
术前增强CT或者MRI的检查对于肿瘤边界的判断以及手术方案的制定也十分的重要。在本案例中，肿物大部分位于患者的右侧颌下区，初诊时极易误认为是右侧颌下腺来源的肿物，在仔细阅读术前影像学资料后我们发现右侧颌下腺境界清晰，只是被肿物压迫向内侧移位，而右侧腮腺下极与肿物边界不清，从而明确了肿物的腺体来源是右侧腮腺而非颌下腺。
在手术方式的选择上，我们选择腮腺下极的区域性扩大切除术而非腮腺的浅叶或者全叶切除术，是因为本案例中肿物仅仅累及部分腮腺下极，耳屏前的腮腺组织并未累及。许多学者研究表明腮腺良性肿瘤甚至是低度恶性肿瘤采取腮腺区域性切除术可以更好地保留腮腺的功能以及降低术后暂时性、永久性面瘫，味觉出汗综合征及腺瘘的发生率。病程时间长（＞10年）、多次的复发、病变位于大唾液腺等都是PA具有恶变倾向的临床表征。其中最为典型的是肿物缓慢增大数年伴有近段时间来的突然增大、破溃及疼痛。
在本案例中，患者病程时间为30年，且有肿物的手术史，但并未伴有肿物的突然增大。在术后病理检查中，我们在手术标本上充分取样，并未发现病变有恶变的倾向，但在部分区域发现了包膜内侵犯。我们在半年随访内未发现肿物复发的征象，我们将继续严密随访。
综上所述，良性的PPA若不及时治疗会逐渐增大甚至恶变，大众对此疾病认知的不足是造成延期就医的重要因素。围手术期对患者全身状况及肿物的充分评估有助于获得一个满意的治疗效果。
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