上颌第一恒磨牙承担的咀嚼力较大，且萌出时间早，发生龋损概率较高。感染波及牙髓甚至根尖周组织后，根管治疗是目前最佳的治疗方式。根管治疗中，额外牙根或根管的遗漏是导致治疗失败的一个主要原因。因此，充分了解上颌第一恒磨牙的根管系统对于牙体牙髓病医师十分必要。上颌第一恒磨牙多为独立的三牙根，分别为近中根、远中根及腭根，常见3～4个根管，其中近中颊根较易出现双根管。在国内外报道中，4个独立牙根，特别是独立双腭根的情况十分罕见。本文笔者近期在临床中遇到1例右上颌第一恒磨牙双腭根病例，且观察到髓室底副根管和牙颈部釉质凸起。现报告如下。
患者男，30岁，因右上后牙旧充填材料松动2 d来我科就诊。患者1年前，右上颌后牙因龋损于他院行“充填治疗”，具体不详。2 d前，右上颌后牙充填物松动，现因影响咀嚼要求治疗。检查：6近中牙合面可见白色树脂充填材料，材料表面可见金属固位环，充填材料松动，悬凸明显。探痛（一），牙髓活力测试无反应，叩痛（一），牙齿不松动。牙周探诊出血（+），未探及深牙周袋。x线片可见6近中低密度影，金属固位环位于其中，根尖周小面积暗影，疑似4个独立根影像（图1）。诊断为6慢性根尖周炎。拟行根管治疗术后进行全冠修复。
图1 初诊时6X线片
初诊治疗过程如下：局麻下放置橡皮障，去除旧充填物，取出金属固位环。开髓，髓腔异味明显，无成型牙髓，揭全髓室顶，开髓洞型为方圆形。显微镜下探查，可见4个根管口。镜下可见髓室底中央牙本质形成移行性凹陷（图2）。10号K锉探查，工作长度为12mm。电子根测仪显示器械到达牙周膜。提示该牙副根管存在。
图2 6开髓后探查见4个根管口
采用小号K锉探查根管，颊侧双根初锉为10号，腭侧双根初锉为15号，测量工作长度[近中颊根管（MB）18 mm、远中颊根管（DB）19 mm、近中腭根管（MP）21.5 mm、远中腭根管（DP）20.5 mm]。拍摄根尖片，确认工作长度（图3）。鉴于该牙解剖结构较复杂，为避免遗漏根管，封CP棉球后进行CBCT检查，CT结果确认该牙为4牙根4个根管（图4为牙根水平截面），MB2影像不清晰（图5示近中双根，图6示远中双根），同时CBCT影像发现劁牙颈部偏颊侧有一球形的釉质凸起（图5）。
图3 X线片确认工作长度；
图4 CBCT水平截面示4个独立牙根
图5 近中双根及腭侧釉质凸起
图6 CBCT示远中双根
1周后复诊，患者未诉疼痛不适。局部检查患牙叩痛（一），不松，牙龈未见明显红肿。橡皮障保护下去掉暂封，冲洗髓腔后，采用ProTaper镍钛器械+ED.TA预备MB、DB至F2，DP和MP至F3，预备副根管至F1。2.5%NaCl0反复冲洗，超声荡洗（图7）。试主尖并拍摄根尖片，显示牙胶尖到达根尖部（图8）。配合AHplus糊剂，热牙胶充填4个根管，副根管采用MTA充填。x线片可见4个根管恰充（图9）。玻璃离子暂封，降低咬合，嘱观察1月后行冠修复。
图7 根管预备完成后髓腔影像
图8 X线试尖片
图9 X线根充片
1个月后患者复诊，检查见患牙暂封存，叩痛（一），不松，牙龈未见明显红肿。x线片（图10）提示较刚治疗后远中根尖暗影有缩小，但仍未完全消除。建议继续观察，1个月后复诊。
图10 1个月后复查X线片
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