一、病例资料
患者男，82岁。主诉：发现左侧扁桃体肿大4月。现病史：4月前无明显诱因发现扁桃体肿大，伴左颌下淋巴结肿大，无咽痛、咽堵及发热等症状，外院B超示左侧腮腺表面多发淋巴结，予输液抗炎治疗（具体不详），效果可。1月前因唾液中偶有血性分泌物，就诊于我院门诊。以扁桃体肿及颈部巴结肿大收入院。发病以来，饮食睡眠可。既往史： 既往体健，否认冠心病、高血压等病史。实验室检查：专科检查：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左侧有颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬，与周围组织有粘连，大小约3 cm。
CT/MRI扫描：CT检查设备为GE 64排螺旋CT，患者采取仰卧位，扫描范围自鼻咽部至颈部锁骨上区，患者平静缓慢呼吸，不能吞咽或讲话，以减少运动伪影，层厚为5 mm、层间隔3 mm，电压120 kV，管电流220 mA，矩阵512×512；扫描结束后行1 mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像。强化扫描范围同平扫，使用造影剂为300 mgI/ml，60-80 ml多期动态扫描，1.5-2 ml/kg体重，流速3-4 ml/秒，静脉注射，扫描延时时间动脉期30 s，静脉期60 s。
二、病例问答挑战
问题1：下列哪组淋巴结不是咽淋巴内环的构成？
A 腭扁桃体
B 咽扁桃体
C 咽侧索
D 咽后淋巴结
答案：D
问题2：根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？
A 扁桃体癌伴转移
B 扁桃体炎
C 扁桃体淋巴瘤
D 鼻咽癌
答案：C
病理所见：镜下可见肿瘤细胞较大，胞质较丰富，细胞核大，呈不规则形或圆形，核膜厚，核仁清楚，居中或靠近核膜，染色质粗，可见核分裂，肿瘤细胞呈弥漫分布。左侧扁桃体活检提示考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索
患者左侧扁桃体显示肿大，邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，边界清晰。增强后扁桃体显示有强化效应改变，密度均匀，淋巴结亦可见强化效应改变。扁桃体淋巴瘤临床并不罕见，主要与扁桃体癌相鉴别，该患者为单侧扁桃体肿大，且强化后病灶密度均匀，未见坏死及周围侵犯的征象，这些都提示淋巴瘤的可能性较大。扁桃体癌一般形态不规则，外侵明显，病灶常有明显不均匀强化。
本病例的读片思路
发现病变与认证：
本病例CT扫描发现扁桃体病变较为容易，CT增强扫描十分必要，一是易于显示扁桃体病灶与周围结构的关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为边缘清晰、密度均匀强化占位性病灶。
定位诊断：
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧扁桃体，可能来源于扁桃体本身。但是邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，也可能来源于远处淋巴结。因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性。
定性诊断：
本病例特点为临床上86岁的年老男性。4月前无明显诱因发现扁桃体肿大，伴左颌下淋巴结肿大，无咽痛、咽堵及发热等症状。专科检查表现：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左侧有颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬，与周围组织有粘连，大小约3cm。从患者年龄和临床表现来说易考虑为恶性病变。
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