四、诊断与鉴别诊断
诊断要点
扁桃体淋巴瘤形态多规则呈类圆形，边界常清楚，少有深部侵犯，但可同时伴有头颈部其他部位或头颈部以外淋巴结或结外病变。扁桃体淋巴瘤多呈均匀等密度软组织肿块，无囊变或坏死，轻中度强化。本例患者左侧扁桃体显示肿大，邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，边界清晰。强化后扁桃体显示有强化效应改变，密度均匀，淋巴结亦可见强化效应改变。扁桃体淋巴瘤临床并不罕见，主要与扁桃体癌相鉴别，该患者为单侧扁桃体肿大，且强化后病灶密度均匀，未见坏死及周围侵犯的征象，这些都提示淋巴瘤的可能性较大。
鉴别诊断
NHL常侵犯口咽部，而发生在扁桃体的NHL在颈部结外NHL中约占半数，可以为B、T细胞来源，以B细胞来源为主。扁桃体癌绝大多数为鳞癌，其余有罕见的腺样囊性癌、未分化癌。扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌均可双侧发病，由于扁桃体癌多呈浸润性生长，易伴发感染和坏死，所以形态多不规则，边界常不清楚，常有深部侵犯，侵犯范围广，且易于侵犯咽旁间隙，向前可侵犯腭舌沟，并进一步侵犯舌根、口底，向前上累及软腭、悬雍垂，向上延及鼻咽，向外侵犯翼内肌，向下侵犯会厌、喉等，常有2个或2个以上口咽亚解剖区受累。当病灶较大时，扁桃体淋巴瘤和扁桃体癌均可累及腭舌沟，并将腭舌沟向前推移。扁桃体癌血供丰富，增强后呈明显强化且内部密度不均匀，有时可见中心不规则低密度区，这与肿瘤坏死、间质积液或水肿有关。经统计学分析，扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的病变密度在增强前后差异有统计学意义。
扁桃体癌（白箭头）伴淋巴结坏死（白箭）
右侧扁桃体鳞癌。向前致右侧腭舌沟变浅并前移，并向前侵犯舌根及口底。
五、专家点评
扁桃体淋巴瘤属于结外型淋巴瘤，早期未见表浅淋巴结转移。发病年龄以中青年为主，主要集中在15-35岁之间，儿童发病几率也相对较高。原发性扁桃体淋巴瘤的临床特征为进行性单侧扁桃体肿大、咽部异物感、咽部疼痛、发热、呼吸吞咽困难等。扁桃体淋巴瘤主要与扁桃体癌相鉴别诊断。扁桃体癌为扁桃体常见肿瘤，多见于40岁以上男性。临床表现常由浅表溃疡，也可有浸润，常有颈部淋巴结转移。该病例为86岁男性患者，从流行病学特征上并非扁桃体淋巴瘤好发年龄，反而容易与扁桃体癌混淆。并且临床症状中也提到表明溃疡。因此很容易诊断为扁桃体癌。但CT图像中，发现左颈上区肿大淋巴结，直径超过2cm，但未发现液化坏死，与鳞癌转移淋巴结不相符合。对该病例可以进一步进行磁共振增强及功能成像，如功能成像中，DWI序列检查后测得ADC值极低，甚至低于0.5×10-3 mm2/s，那考虑淋巴瘤的可能性较大。
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