病例资料
患者，女性，69岁，因“双下肢水肿2个月”人院。
入院前2个月患者无明显诱因出现双下肢水肿，自觉尿量无较前减少，无发热、皮疹、关节痛等，偶感腹胀、夜间胸闷，夜间可平卧人睡。入院前4d院外査尿蛋白2+，尿红细胞满视野，24h尿蛋白2.3g，血白蛋白 24.6g/L，血肌酐 39.5umol/L，为进一步诊治收人本院。
既往高血压病史5年，规律服用硝苯地平（拜新同）30 mgQd，坎地沙坦酯分散片4 mgQd治疗.血压控制在140/70 mmHg左右2年前检査发现贫血（具体不详），体质量逐渐下降，间断感心悸，偶伴胸闷，自摸脉搏偏快，半年前间断；出现腹泻，每日3~5次黄色不成形软便，上述症状均未进一步诊治。
2年前因情绪淡漠在北京大学第六医院诊为抑郁症，开始规律服用盐酸氟西汀（百忧解）20 mgQd+富马酸座硫平片50 mgQn治疗，病情尚平稳。否认糖尿病，冠心病'肝炎'肿瘤等疾病病史。
入院査体：T37.4℃，血压140/60 mmHg。全身皮肤黏膜无皮瘆.浅表淋巴结未触及肿大。双眼球轻度外A，双侧甲状腺I度肿大，无震颤及血哲杂音，心率90~100次/min，律不齐，肺部及腹部阴性，双下肢重度可凹陷性水肿。
实验室检査：尿相位差镜检RBC80~90个/HP，变形RBC95%；24h尿蛋白量2.88 g。
血常规：WBC 3.72x109/L，Hh 86g/L，PLT84xl09/L。血BUN 6mmol/L，Scr71umol/L[eGFR=85.7ml.min-1.(1.73m2)-1]，Alh 25 g/L，TC 2.9 mmol/L，TG 0.88 mmol/L，类风湿因子、补体正常，自身抗体阴性。血清，尿免疫同定电泳未见M蛋白。
甲状腺功能示：TT4 262.8 ug/L，TT3 4.5 ug/L，FT3 13.87 ng/L，FT4 60.8 ng/L，TSH<0.008 mlU/L，抗中状腺过氧化物酶抗体（TPOAh)236.6 U/ml，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAh)>500.0 U/ml，促甲状腺激素受体抗体（TRAh) 62.7 IU/ml(正常值0-30 IU/ml)。
甲状腺B超示：双叶弥漫对称性肿大，腺体血流信号丰富，呈“火海样”改变。ECG示阵发房颤，室性早搏、房性早搏。双肾B超大小正常，结构清晰。
入院主要诊断：血尿、蛋白尿，Graves病。
入院后行肾穿刺活检，病理显示：光镜下9个肾小球，1个全球性硬化，系膜区细胞和基质有弥漫性轻-中度增生，内皮细胞弥漫增生，毛细血管袢内有炎性细胞滞留，部分基底膜增厚，见图1。肾小管上皮细胞有颗粒变性，部分萎缩，伴有周围间质慢性炎细胞浸润和纤维化。小血管内皮细胞肿胀，管壁增厚。
免疫荧光：6个肾小球，IgA(3+)、C3(3+)，IgM(2+)，余阴性，系膜区团块，颗粒样，伴节段性毛细血哲壁颗粒样沉积，见图2。
电镜：肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生，系膜区团块状电子致密物沉积，基底膜无明显病变，上皮足突大部分融合，见图3。
免疫组化：甲状腺球蛋白抗原（TG)染色阴性。
病理诊断：毛细血管内增生性IgA肾病。
治疗：考虑不排除肾脏病变与Graves病有关，且患者高代谢症状明显，暂不考虑加用激素治疗，予甲巯咪唑15mgQd口服治疗甲亢，同时给予ARB类药物降压、降蛋白尿。
1个月后患者体温恢复正常，心悸、腹泻等症状好转，下肢水肿明显减轻，复查甲状腺功能检查示TSH<0.008 mIU/L、FT3 6.47 ng/L、FT4 29.9 ng/L，但24h尿蛋白量4.83 g，尿RBC25~35/Hp，血Alb28g/L，加用甲泼尼龙片32 mgQd口服。
治疗2个月后复查24h尿蛋白量降至0.76g，血Alb35g/L，激素服用2个月后开始减量，总疗程至半年停药，期间多次复查尿蛋白和尿潜血阴性，监测血糖、肝功能、肾功能、甲状腺功能均正常。
讨论
IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN)是一种常见的肾小球疾病，病理表现多样，以系膜增生为主要表现，少数患者可以毛细血管内皮细胞增生为主，即毛细血管内增生性IgA肾病（endocapillaryproliferative IgA nepln-opathy，EPIgAN)。
Liu等报道EPIgAN占成人IgAN的5.1%。毛细血哲内皮细胞增生常被看作肾脏病理活动性标志之一.与非EPIgAN比较，EPIgAN临床更多表现出急性期特点，蛋白尿水平更高，病理上伴随的细胞性新月体等急性病变更多本例患者起病偏急，临床表现为大量蛋A尿伴镜下血尿，.肾小球内弥漫内皮细胞增生.而肾组织慢性化改变不多，与上述描述较为符合。
除原发性IgAN，继发于全身系统性疾病的肾小球疾病也可表现为EPIgAN，目前报道的有紫癜性肾炎，乙肝相关性肾炎，IgA为主型感染后肾、球肾炎等。
甲状腺疾病也是肾脏病常见的继发因素之一。Graves病与桥本甲状腺炎，原发性中状腺机能减退症典同称为自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease，AITD)，AITD可伴发肾脏损害，文献报道其发生率可达11%~30%oAITD与肾病究竞是因果关系还是并发的两种疾病尚无定论。
一般认为，同时存在AITD和肾脏损害，排除糖尿病肾病'肝病，系统性红斑狼疮，多发性骨髓瘤等继发肾脏疾病.需考虑AITD相关肾病可能；若甲状腺相关蛋白染色阳性则更能明确诊断动物实验及人类肾组织已找到甲状腺相关抗原抗体复合物沉积在肾小球系膜区和（或）上皮下，与肾小球损伤有关。
因此，甲状腺相关蛋，作为内源性抗原在AITD相关的免疫复合物型肾小球肾炎中可能起到重要作用。AITD相关肾病报道中，肾组织甲状腺球蛋白（TG）染色最有临床意义，但阳性率并不高，推测可能抗原位点被免疫复合物掩盖或其他甲状腺相关抗原介导肾脏损害。Graces病伴肾小球疾病报道最多的是膜性肾病，伴IgAN报道不多。
王健英等报道2例Graves病并发IgA肾病，但病理改变为典型的系膜增生为主，而非毛细血管内皮细胞增生，与本例不同。目前，尚无Graves病伴EPIgAN的类似报道，其机制尚不明确，笔者认为可能与循环中甲状腺相关抗原抗体复合物激活的免疫炎性反应有关。
AITD相关肾病的治疗并无统一标准，根据其发病机制首先需控制AITD，减少致病抗原来源。AITD相关肾病表现为大量蛋白尿的患者，单纯抗甲状腺疾病治疗效果往往不佳，根据蛋白尿多少和病理类型可考虑加用激素或激素联合免疫抑制剂治疗。
王建英等使用小剂量环孢素A联合激素治疗2例Graves病并发系膜增生性IgA肾病，蛋白尿均转阴，并且有利于控制甲亢病情。针对AITD并发EPIgAN的治疗经验尚少，有研究认为激素等免疫抑制剂对于肾功能正常的原发EPIgAN患者能够持续降低尿蛋白，稳定肾功能，减轻内皮细胞增生，而肾功能异常者往往效果不佳。
本例患者年龄偏大，初诊时高代谢症状明显，先予抗甲状腺及血管紧张素受体阻断剂（ARB)类药物控制病情效果不佳，加用激素治疗后尿蛋白转阴，肾功能稳定，也有利于甲亢的控制。
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