宏观血液流变学常用检测指标及临床意义（八）

2 、血小板聚集性测定

　　血小板是人体内作为促进止血和参与凝血的主要物质，血小板粘附于异物表面后很快即发生聚集。血小板聚集通常是指血小板与血小板之间相互粘着的能力，是止血和血栓形成的首要基本条件，是反映血小板功能指标之一。血小板膜上存在着 ADP （二磷酸腺苷受体）， ADP 可使血小板聚集， ADP 主要来自血管损伤部位及红细胞释放。同时，血小板释放内源 ADP ，如果内源或外源性 ADP 不足，血小板则不易发生聚集或聚集体容易解聚，从而使血小板保持或容易恢复正常形态，因此也不能形成血栓。已形成的聚集体如果没有纤维蛋白原存在，随后也可发生解聚。纤维蛋白原含量低时，血小板聚集性下降。由于血管几何形状不同，比如存在着粗细、弯曲、分支及狭窄等变化，在这些部位容易形成湍流，湍流对血管壁具有损伤性，损伤部位易于造成血小板粘附与聚集，这种理论与临床上血栓易形成部位是相一致的。

　　血小板聚集性：根据泊肃叶方程，灌注血量与粘度成反比，由于血小板聚集性增高，可使毛细血管的灌注血量减少，血液粘度就会增加。目前已经证实，脑一过性缺血发作，就是因为血小板聚集性增强，血液粘度增高，最后形成微血栓，进而导致脑部微循环恶化，而发生脑一过性缺血。

　　正常血管内皮表面比较光滑，具有抗血栓特性，只有当内皮细胞受损后，才能导致血小板沉着并粘附于受伤的内皮细胞及内皮下组织，继发血小板聚集及释放反应，最终导致血栓形成。

　　正常时，血流的中轴主要为红细胞，血小板在靠近血管壁的周围流层流动，并沿着层流方向周期性旋转，其旋转频率随血流剪切率的增加而增加。当血流中红细胞由于流速的速度梯度造成与血小板相互碰撞，这种碰撞达到一定程度时，就可以激活血小板，使血小板的平均半径从 1 μ m 增加到 5 μ m ，并导致血小板聚集。

　　血小板是一种具有特异生理功能的细胞，当发生聚集反映时他们彼此之间便互相聚合起来。血小板聚集有两个时相。第一相聚集由激活因素作用于血小板膜，使其形成伪足，相互聚集成团并和血液中纤维蛋白牵拉缠绕在一起，形成相对疏松的、可逆性的聚集。此聚集相的发生特点是聚集迅速，由受损细胞释放 ADP 作为聚集诱导剂所引起，且在聚集后一段时间内可以自行解聚。第二相聚集紧接第一相之后发生，速度较慢，由血小板本身释放的内源 ADP 所诱发，一旦发生就难以解聚，成为不可逆性聚集，因为在血小板聚集后，细胞膜通透性发生改变，水份进入细胞膜内，血小板体积膨胀，最后破裂解体。当血小板储藏颗粒缺乏 ADP 时，或长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物时，一般不能产生第二相聚集。当血小板聚集反应增强时，以致血栓形成，此时，可称机体处于高凝状态。

　　血小板聚集性增高时，可使血液粘度增高。在血液中含有由血小板释放的血拴素 A2 （ Thromboxane A2, TXA2 ）它是一种强力血小板聚集剂，有促凝血作用，同时可使血管收缩。由血管内皮细胞分泌的前列环素 (Prostacyclin) 是一种强力的血小板聚集抑制剂，并有扩张血管的作用。 TXA2 和前列环素是一对维持正常血液循环的重要调节因素，它们平衡失调可引起血小板功能改变，在低剪切率区或血小板聚集为核心，作为血栓形成的启动因子，而最终导致血栓形成。

　　血小板表面含有大量负电荷，当负电荷减少时，血小板相互排斥力降低，相互聚集力增强，而诱发血栓形成。

　　在正常血管内，表面为内皮细胞所覆盖，内皮细胞表面存在带有负电荷的氨基葡聚糖，其中 80% 为硫酸乙酰肝素，是一种带强大负电荷的物质，但当血管内皮细胞受损时，由于负电荷减少故血小板易于在受损处粘着，继而发生聚集及释放等反应。有人曾用提高血小板及血管内皮细胞表面负电荷的药物来防治血栓性脑梗塞发生。

　　血小板因子 3 是血小板参与凝血作用的重要因子。法国曾合成一种光谱血小板聚集抑制剂 —— 抵克立得 (TICLID) ，它对血小板的作用比较广泛，可以减少血小板的粘附、聚集，抑制血小板释放凝血因子（主要是血小板因子 3 ），诱导增强血小板的解聚作用。

2 ）测定血小板聚集性的临床意义

（ 1 ）血小板聚集性与疾病

　　血小板参与机体内许多生理和病理过程，血小板功能异常，特别是聚集性异常与许多疾病的发生、发展有密切关系。

① 血小板聚集性降低的疾病：研究和应用表明，儿童特发性血小板减少性紫癜（ ITP ）、巨球蛋白血症、溶血性尿毒症综合征（ HDS ）、肝硬化、骨髓增生异常综合征和出血性疾病，如流行性出血热等，其血小板聚集性明显低于正常值。

② 血小板聚集性增高的疾病：聚集性增高的疾病常见的有心血管疾病，如冠心病、心肌梗塞、心绞痛、外周血管病等，脑血管疾病，如脑梗塞、缺血性中风等，还有高胆固醇血症、糖尿病和肾脏病等。冠心病、心绞痛、心肌梗塞患者的血小板对 ADP 和肾上腺素的聚集性显著增高，而血小板增高的程度与多种因素有关，如梗塞部位，发病时间，冠状动脉狭窄程度等。有许多报导，糖尿病人血小板聚集性和粘附性增高，且与病情有关，病程 5 年以上的，有视网膜合并症，有高血压和胰岛素依赖者，血小板聚集性增高尤为显著。

　　血小板聚集功能亢进对引起和加重心肌缺血是非常重要的因素，血小板被激活发生聚集，除参与血栓形成外，聚集时 TXA2 水平升高还可引起冠脉痉挛，引起微血栓，造成心肌细胞血管阻塞，使心肌微循环发生障碍。

　　众多研究表明，血瘀症病人血小板聚集功能异常，许多活血化瘀药物都具有抑制血小板聚集的作用，因此血小板功能异常可能是血瘀症的重要因素。

（ 2 ）抗血小板聚集性的药物

　　抗血小板聚集性的药物有阿斯匹林、潘生丁、保泰松、苯磺唑酮等。沈阳药学院采用血小板聚集性等多项指标，对近百种中药和二十几种方剂进行系统筛选，发现具有强抗凝活性的中药有 12 种：白附子、山豆根、延胡、姜黄、白干姜、白僵蚕、天南星、牛蒡子、麻黄、沉香、月季花、凌霄花，方剂有抵挡汤、大黄牡丹皮汤、阿魏化瘀散等，此外，还有许多中药都有抑制血小板聚集，改善微循环，活血化瘀的作用。

　　抑制血小板聚集功能，对抑制动脉血栓形成，对心脑血管疾病和各种血栓栓塞性疾病的防治都具有重要意义。因此，抗血小板聚集的药物研究已为医药工作者很关注的课题。

　　血小板聚集性指标可用于疾病防治，疗效观察和药物筛选。

（十三）体外血栓形成测定

临床意义

　　测定体外血栓形成的目的，就是要摸拟地观察血液是否处于高凝状态，是血液流变学高凝的一个重要指标，血液处于高凝状态是心脑血管病及一切缺血性疾病的重要发病因素，其他一些疾病如糖尿病，恶性肿瘤等如果产生高凝状态则极易使病情恶化或发生并发症，所以测定体外血栓形成长度、湿重、干重指标，借以进行疾病的辅助诊断，判断病情变化，疗效观察及药物筛选。

1 、辅助诊断：

　　大量研究表明，高血压病、脑血管病、冠心病、恶性肿瘤、外周血管病、糖尿病、肾病、尿毒症、肺部疾病、慢性肺气肿、肺心病等都可引起血液流变学指标，包括体外血栓形成指标异常，甚至显著异常，如表所示。

各种疾病体外血栓形成指标变化（ x ± S ）

　　根据检测结果，结合患者的临床症状和体征，可以辅助诊断疾病。缺血性中风体外血栓指标比出血性中风显著增高，可借以判别中风的类型。有学者认为，在动脉硬化、高血压、高脂血症或冠心病患者，若体外血栓湿重超过 x ± 3S 时，应高度警惕。

（ 2 ） 判定病情：许多资料报导可以发现，体外形成血栓的长度、湿重、干重随病情的加重而增加。恶性肿瘤患者体外形成血栓指标变化与病情呈平行关系。病情恶化指标增大，如胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其体外形成血栓长度、湿重、干重逐渐显著增加。血栓闭塞性脉管炎患者体外形成血栓长度、湿重和干重的异常程度随患者病情变化而改变，按临床分期：营养障碍期、缺血期和坏死期，血栓指标逐渐显著增加。冠心病病情加重，其体外血栓指标也明显增加。糖尿病患者的血栓湿重显著大于正常参考值，在有并发症与无并发症的糖尿病患者之间差异则更为显著。这些例子表明，可借助体外血栓形成指标异常程度判定病情和病程。癌症转移组体外血栓形成指标明显高于癌症非转移组和非癌血瘀组，因此体外血栓测定对判断癌症是否转移起辅助作用。

（ 3 ） 疗效观察：胃癌患者经根治手术后。体外血栓形成长度、湿重、干重，在 4 ～ 6 周后显著降低，得以改善，但姑息切除术 4 ～ 6 周后，体外血栓形成指标继续升高，可见体外形成血栓指标可作为判断手术疗效的指标。

　　据报道，服用华陀再造丸治疗脑血管病可使病人体外血栓形成指标明显降低。用冠心Ⅱ号（赤芍、丹参、红花、川芎、降香）注射液治疗冠心病心绞痛，患者体外血栓形成长度缩短 68.2% ，湿重下降 77.3% 。用茛菪浸膏片治疗糖尿病，患者体外血栓形成长度、湿重、干重及血小板聚集性、粘附性显著下降。这表明，测定体外血栓形成指标可判断药物疗效，比较药物作用，进行药物筛选。

　　在常用临床血流流变学检测指标中，除上述介绍的反映高凝状态的血液流变学检测方法外，随着医学和相关学科的发展，血栓与止血检测方法也在不断的推陈出新，并逐渐建立了一批灵敏度高和特异性强、有质量控制和标准化的检验项目。如 王鸿利 教授等推出的血浆 D 一二聚体检测，此方法所测血浆 D 一二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，因此，它对高凝状态和血栓性疾病的诊断，疗效观察和予后判断及监测溶栓治疗等均有重要意义，近几年来有好多单位又开展了凝血与纤溶系统分子标志物的测定，如血浆组织型纤溶酶原激活物（ t-pA ）活性及抑制物（ pAl ）活性，抗凝血酶Ⅲ（ AT- Ⅲ）抗凝血酶Ⅲ活性（ AT- Ⅲ c ），血管性假血友病因子（ vFW ）等这些测定都是很有价值的凝血实验诊断指标。近年来国内生产并引进了一些高新技术的血栓 / 止血测试仪，各种型号的血凝仪，这对广泛开展我国血栓与止血和血液流变学检测及应用，将有很大的推动作用。

　　为了便于对高粘滞综合征分型，又将甘油三脂，胆固醇，高密度脂旦白胆固醇，作为常用血液流变学指标。除此之外，有一些条件较好的单位采用了激光衍射法或核孔沪膜法测定红细胞变形性，有的单位开展了红细胞膜微粘度测定，血液触变性测定，全血粘弹性测定，血栓弹力图测定及白细胞流变特性测定等等，这些指标由于大多数单位受设备及条件限制，目前尚未开展，但随着我国血液流变学的普及和提高，今后将会有更多的指标提供给临床应用。

血液流变学检测基本指标与衍生指标

※ 血液流变学检测基本指标

　　临床血液流变学检测最基本指标或核心指标有：血液粘度，血浆粘度，红细胞压积（ HCT ）与血浆纤维蛋白原含量的测定。

　　血液粘度的测定，需测定几个剪切率下的粘度值。高剪切率（例如 200s-1 ）下的血液粘度可反映红细胞变形时的血液粘度；低剪切率（例如 1s-1 ）下的粘度可反映红细胞聚集时的血液粘度；中剪切率（例如 50 ～ 30s-1 ）下的粘度则反映红细胞解聚后又无多少变形时的血液粘度。作为粗略了解，正常血在 200 s-1 的血液粘度约为 4mPa.s ；在 10s-1 的粘度约为 10mPa.s ；在 1 s-1 下的粘度约为 20mPa.s 。

　　血浆粘度的测定，血浆是牛顿流体，因此，其粘度测定不需采用不同剪切率来进行。正常血浆在 37 ℃ 的粘度约为 1.2mPa.s 。国内报道数据多偏高，究其原因常因为采用锥 — 板式旋转粘度仪测定时，主要问题是样品与空气界面出现二次层流，可造成结果偏高。这种情况对低剪切率测定影响较大。采用旋转粘度仪测定血浆粘度的另一个问题是泰勒涡流的形成，在高剪切率下测定低粘度流体（血浆符合这一条件）时会出现这种现象。（注：可使测定结果偏高）这都是仪器的原因。应提醒大家注意。

　　红细胞压积，是分析血液粘度改变的重要参考因素，是基本指标。血液粘度随压积增大而增高。

　　纤维蛋白原，是影响血浆粘度的因素，又是影响低剪切血液粘度的重要因素（因它可促进红细胞聚集），所以也是基本指标。

　　细胞流变学应包括红细胞流变学的有关测定，其中变形性与聚集性是常用指标。细胞流变学的进展已涉及白细胞流变学，血小板流变学和血管内皮细胞流变学等领域，血栓形成，血小板活性和凝血参数的检测也是血液流变学相关的重要指标。血液流变学检测指标的结果表述应规范化。

（二）血液流变学基本指标的衍生指标

　　从基本指标中可衍生出血液还原粘度等指标，对于分析红细胞流变性很有用处。低剪切血液还原粘度可作为红细胞聚集指数，高剪切全血还原粘度可作为红细胞刚生指数。

　　　　　　　　　　全血粘度 — 血浆粘度 　　　　　　　　1
全血还原黏度 =--------------------------------- × -----------
　　　　　　　　　　　 　血浆粘度 　　　　　　　　　　红细胞压积

　　全血还原粘度含意是以血浆粘度为标准，单位压积血液的粘度比血浆粘度增加了多少，这种增加主要受血液流变性的影响。因此，在不同剪切率下的全血还原粘度可作为红细胞流变性的评价。低剪切率下的还原粘度称为红细胞聚集指数，此数越大聚集性越高。高剪切率下的还原粘度称为红细胞的刚性指数，该指数越大，红细胞变形性越差，红细胞越硬。所以计算高剪切率、低剪切率下的血液还原粘度，两者分别反映红细胞的变形性、红细胞聚集性。国内血液流变学对于红细胞流变性的评价多采用全血还原粘度，这有利于资料间的比较。血液流变学检测应避免使用过多计算衍生指标，造成临床意义不明确和增加患者负担。