一例无托槽隐形矫治器拔牙矫治Ⅲ度拥挤Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失诊疗分析

患者，女，21岁，主诉：牙齿不齐，要求隐形矫治。

一、临床检查

面型左右对称，基本直面型。口腔卫生状况较差，恒牙列。两侧磨牙中性关系，上颌双侧尖牙缺失，前牙Ⅲ度深覆牙合，上颌双侧侧切牙畸形过小牙并且反牙合，上牙弓拥挤2 mm，下牙弓拥挤9 mm，下中线右偏1 mm。

二、X线检查

全口曲面断层片：可见13，23缺失。无18，28。38，48存在，形态良好。患者面牙合像及X线片见图1，头影测量分析结果见表1。

三、诊断

安氏I类，毛氏I¹+IV¹。

四、矫治设计

1.牙周治疗。

2.拔除34，44，远移下颌尖牙，排齐牙列。上颌解除12，22反牙合，排齐牙列。打开咬合，建立正常覆牙合覆盖，调整中线。

3.Invisalign无托槽隐形矫治技术。ClinCheck矫治方案如图2。

五、矫治过程

患者要求使用无托槽隐形矫治器。

1.制作上、下颌压膜保持器，分期拔除34、44。

2.取全V1硅橡胶印模及咬合记录。隐形矫治设计及矫治器由隐适美公司完成，加工期间要求患者全天戴用保持器。设计上下颌50步矫治器。上颌主动矫正1～25步，被动矫正26～47步，过矫正48～50步；下颌主动矫正1～47步，过矫正48～50步。

3.戴第一步矫治器，于15、14、21、24、25、33、35、36、43、45、46上粘接附件。嘱患者除进食及刷牙外，全天戴用，每天至少戴用20 h。

4.视患者佩戴情况和依从性每次复诊给予患者2～4步矫治器，平均每2个月复诊一次。矫治进程顺利（图3）。

5.戴到第48步矫治器，问隙关闭，前牙覆牙合覆盖正常，磨牙呈中性关系，上下牙列排齐（图4）。患者满意，磨除附件，嘱隐适美公司制作保持器。3周后保持器寄到，嘱患者佩戴保持器保持。

六、矫治体会

1.矫治计划的设计：无托槽隐形矫治技术具有美观、舒适、易于口腔卫生维护、复诊时间灵活等特点，但在矫治设计时会对正畸医生提出更高的要求，需要医生在矫治开始时就对整个矫正步骤以及可能会发生的问题了然于胸。必须是具有几年以上固定矫治技术治疗经验的正畸专科医生才能驾驭复杂病例的设计。本患者为Ⅲ度拥挤Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失，并且上颌两颗侧切牙是过小牙伴畸形，患者不考虑将来修复治疗，经测算，设计拔除34、44，上颌以双尖牙替代尖牙位置，前牙Bolton比、全牙列Bolton比仍协调。

2.无托槽隐形矫治技术的支抗控制：本病例中，因为治疗前患者磨牙中性关系，下颌前牙Ⅲ度拥挤，需要尽可能将拔牙间隙用于排齐前牙和压低前牙，磨牙强支抗。无托槽隐形矫治技术可以精确设计哪颗牙齿在哪一步开始移动，哪颗牙齿保持不动，不动的牙齿也都是支抗牙，以多对少的方式来控制支抗。在本矫治设计步骤中，33、43从治疗第一步开始移动，其余牙齿作为支抗牙；从28步开始，33也保持不动，加入支抗牙的队伍，直至治疗结束。通过治疗前后的重叠图（图5）可以看出，磨牙支抗得到了很好的控制。

3.无托槽隐形矫治技术的打开咬合：对于Ⅲ度深覆牙合病例，使用固定矫治器时打开咬合也是难点。无托槽隐形矫治技术可以精确设计牙齿压入的量，并且是分步设计牙齿的压入，还可以控制每步牙齿压入的距离。本病例中通过同时压低上前牙和下前牙来打开咬合，上前牙压低2 mm，分25步完成，每步压低约0.08 mm；下前牙压低2.5 mm，分45步完成，每步压低约0.06 mm。需要注意的是，设计时要考虑压低牙齿所占用间隙，在临床佩戴矫治器时要保证矫治器与附件、矫治器与牙齿完全贴合。

4.临床佩戴和患者依从性至关重要：无托槽隐形矫治器是可摘矫治器，其优点是方便卫生、不影响饮食，缺点是治疗需要患者配合，良好的依从性是治疗成功的关键。矫治器磨牙位置带有蓝色指示点，可以提示医生患者佩戴时长，在治疗效果受到影响前提醒患者。无托槽隐形矫治技术作为正畸医生的工具之一，对于复杂病例的治疗，还需要经验丰富的正畸医生进一步探索和研究。