患者，男性，年龄65岁，体重60kg，因咳嗽、气喘伴阵发性呼吸困难，活动后加重入院。入院诊断：气管上段恶性肿瘤。纤维支气管镜检查示：主气管内菜花样新生物，触之易出血，气道严重狭窄，未能通过最狭窄处。胸部CT强化+气管三维重建示：肿瘤位于气管中上段，瘤体长约1.5cm，下缘距隆突约5.5cm，上缘距声门约3cm，管腔最狭窄处间隙约0.3cm。
血气分析：PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），其余各项常规化验指标未见异常。ASA分级Ⅱ级，美国心脏病学会A级。拟在全身麻醉下行正中开胸气管肿瘤切除+气管重建术。
术前麻醉方案的制定：（1）因肿瘤阻塞严重，距声门较近且质脆易出血，不能采用常规气管内插管。拟采用44Supreme双管喉罩全身麻醉下正中开胸暴露气管，为气管切开创造条件；（2）在肿瘤下端切开气管，术者于手术台上插入无菌带囊ID6.5mm气管导管控制呼吸，切除肿瘤及肿瘤段气管；（3）经口腔插入ID7.0mm气管导管并过气管断端，控制呼吸，完成气管吻合重建；（4）备带细长硬质导管的高频通气机，以防通气困难紧急处理；（5）干备体外循环。
入室后，开放外周静脉通路，常规监测BP、SpO2、ECG、PETCO2，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。面罩吸氧3L/min，深呼吸1min后，静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、依托咪酯12mg、氯化琥珀胆碱70mg行麻醉诱导，正压通气2min后置入4#Supreme双管喉罩，确定位置准确、通气通畅无漏气后行机械通气，VT8ml/kg、RR12次/min、PerCO235～40mmHg和SpO2100%。
采用背部垫高头后仰位，正中开胸分离暴露气管。经喉罩置入直径4mm纤维支气管镜辅助定位肿瘤，到达肿瘤位置时因肿瘤出血视线模糊，退出纤维支气管镜后，气道压升高达30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸痰见血性分泌物，吸痰后气道压未见下降，SpO2降至90%。立即气管切开吸血及分泌物，成功置入ID6.5mm气管导管接麻醉机机械通气，气道压降至15cmH2O。
手术切除肿瘤和2cm气管后，经口明视下插入ID7.0mm气管导管过断端行机械通气，头屈位气管断端吻合。吻合后明视下退导管前端至吻合口上声门位置，充足套囊明视下将气管导管尖端送进声门，使套囊卡在声门处，用手适度施压稳妥固定。吻合口放少许水行正压检验是否漏气。无漏气后放掉套囊气体，气管导管深入气管内，套囊适度充气后机械通气。手术结束前将下颏用丝线牵拉固定于胸前壁，保持头屈位以防吻合口撕裂。
手术历时120min。苏醒后，Steward评分6分，拔除气管导管、吸氧，麻醉恢复室观察30min，生命体征平稳，送回病房，术后恢复良好，3周痊愈出院。
讨论
气管内肿瘤可导致重度气管狭窄，全麻诱导后存在无法建立有效通气的风险，危及患者生命，因此对麻醉气道的管理要求极高。气管内肿瘤手术因肿瘤性质、生长方式、部位、气道阻塞程度以及手术方式的不同需要采取不同的气道管理策略。术前的气管镜检查和胸部CT强化+气管三维重建可确定肿瘤的位置、气管狭窄程度以及肿瘤的质地。气管内肿瘤患者的麻醉诱导和有效的保证供氧成为麻醉成功的关键。
目前国内对气管内肿瘤手术的气道管理方法包括：（1）能行气管插管的采用纤维支气管镜辅助定位，选择肿瘤上气管插管不触及瘤体或较细的气管导管越过瘤体；（2）不能行气管插管的，局麻下气管切开再实行麻醉诱导；（3）危险性高，通气梗阻严重的体外循环辅助下完成气管暴露等措施。
作为声门下梗阻严重的气管内肿瘤患者，本例气道特点：（1）气管内生肿瘤位置高，肿瘤上缘距声门约3cm；（2）肿瘤体积大，气管严重狭窄，管腔最狭窄处间隙约0.3cm；（3）肿瘤质地较脆，触之易出血。
因肿瘤距声门短，如选用肿瘤上气管插管深度不好掌握，导管容易脱出或深入刺激瘤体出血；若选用较细的气管导管越过瘤体，因缝隙窄瘤体质地脆，气管导管不容易插过，因此两种方式都有损伤瘤体造成气道出血梗阻无法通气的危险。采用体外循环辅助下手术，虽然解决了供氧问题，但费用高并发症多。本例采用Supreme双管喉罩通气，正中开胸，低位气管切开气管导管通气下，完成了气管肿瘤切除+气管重建手术。Supreme双管喉罩具有贴合人体喉部生理弯曲结构的塑型设计，使置入更加快速简单，改良的罩囊使它更易被放置到准确的位置，支持自主呼吸和机械通气，提供了不进入气管控制呼吸的气道管理方案。
本例患者置入喉罩后行机械通气，各项呼吸指标良好，在采用背部垫高头后仰位和颈部手术操作牵拉时，对喉罩的通气未见影响。本例在通过喉罩行纤维支气管镜术中定位肿瘤时，刺激瘤体出血造成气管梗阻，气道压升高，SpO2下降。因气管已经暴露清楚，果断的实施气管切开吸引并行远端气管插管。因此，验证了不能盲目的试行气管内插管的通气方案。
本例在检验吻合口是否漏气时存在一些问题：因套囊加尖端长度约5cm，当气管尖端退到吻合口上时，套囊几乎脱出声门，不能维持有效气道正压。本例及时采用明视下退导管前端至吻合口上，声门位置，充足套囊明视下将气管导管尖端送进声门，使套囊卡在声门处，此时用手适度施压稳妥固定后，即使由于套囊密封不严存在少许漏气，也不会后影响吻合口正压检验漏气。且术后未见声门损伤。
综上所述，高位气管内肿瘤切除患者的气道管理需要周详的术前检查和评估，制定安全、可靠、切实、可行的气道管理方案，与术者密切配合紧密协作才能有效提高麻醉的安全性。Supreme双管喉罩提供了安全有效的通气方案，为手术暴露气管创造了条件，提高了麻醉的安全性，可作为肿瘤位置较高，不能气管插管患者麻醉诱导的气道管理措施。
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