一例气管隆突巨大肿瘤冷冻切除术麻醉处理

1.病例报告

患者男，71岁。主因间断咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重半个月，于2014年4月4日入院。患者10余年前无明显诱因间断反复出现咳嗽、咳痰、喘息，伴或不伴发热，入院前半个月再发咳嗽、咳痰，呈黄色，黏稠不易咳出，咳嗽后喘息症状加重，休息后稍缓解。结核病史38年，已治愈。

查体：体温36.4℃，血压160/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率74次/min；气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及明显干鸣音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。血氧分压[p（O₂）]67.9mmHg。部分活化凝血活酶时间24.5s。细胞角蛋白片段4.69μg/L，C反应蛋白19.10mg/L，余未见异常。

胸部X线示慢性支气管炎、肺气肿、双肺散在炎性病变及双侧胸腔少量积液。胸部强化CT示气管隆突肿物，约3.2 cm×2.2 cm，左主支气管阻塞约95%，右主支气管阻塞约80%，见图1，建议气管镜活检。诊断为气管隆突肿物、慢性支气管炎急性发作、肺炎、陈旧性肺结核。

图1 胸部CT示气管隆突肿物

入院后哮喘发作4~5次/d，因缺氧继发晕厥1～2次，对症处理后缓解。麻醉处理：术前30min肌内注射阿托品0.5mg，面罩吸氧6L/min入室，心电监护示血氧饱和度（SpO₂）0.94，血压174/105mmHg,心率83次/min,呼吸22次/min。

静脉滴注咪达唑仑1mg镇静、甲泼尼松龙200mg，氨茶碱250mg预防气道应激反应。间断给予1%丁卡因咽喉表面麻醉。插管前经静脉分次给予舒芬太尼40g，瑞芬太尼1～3μg（/kg·h）、丙泊酚0.7～2mg（/kg·h）泵注。术者试行经鼻纤支镜检查，结果与CT相同，病理回报为气管鳞癌，行肿瘤冷冻切除术。

置入内径8mm的螺纹气管导管，行同步间歇指令通气（SIMV），潮气量8mL/kg，通气频率12次/min，吸气时间1.4s，5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098kPa）压力支持，此时气道峰压（Pmax）达35 cmH₂O，插管过程顺利，循环稳定。

术者应用冰冻探针将右主支气管内的肿瘤组织完全切除，气道峰压降至22 cmH2O。后行左主支气管肿瘤切除。术中冷冻针需反复进出呼吸回路，漏气明显，需及时充气并严密监测SpO₂及呼气末二氧化碳分压[p（CO₂）]。手术切除前后双侧主支气管及隆突的气管镜情况，见图2。

图2 术前及术后气管镜检查图像

术毕生命体征稳定，p（CO₂）38 cmH₂O，Pmax降至22 cmH₂O。血气分析各项指标正常，患者术后即刻清醒，自主呼吸良好，气管导管耐受良好，可进行沟通，转入麻醉后监测治疗室。术后30min时气管内有血性分泌物，即刻吸出，由于SpO₂降至0.88，逐行纤支镜检查，发现左主支气管创面渗血。

在监护下麻醉管理，行创面止血术。过程顺利，术毕转入ICU观察治疗。鉴于术中切除肿瘤范围较大，易渗血，术后持续给予咪达唑仑镇静，抑制呛咳诱发的出血。术后第2天拔除气管导管，转入普通病房。随诊无麻醉相关并发症，1周后出院。

2.讨论

气管内肿瘤阻塞呼吸道后可伴严重呼吸困难，确保足够通气量是麻醉处理关键。目前对气管内肿瘤多采用表面麻醉或全身麻醉下控制呼吸，对严重梗阻患者可采用体外循环下实施手术，但创伤大，医疗费用高。

本例隆突肿瘤位于气管主干与双侧主支气管交界，左、右主支气管分别阻塞95%与80%，在诱导插管过程中易发生剧烈呛咳、哮喘与窒息，因近端双侧主干严重梗阻，气管插管不能解决通气不足；同时，一旦术中大量出血，无法用双腔支气管插管进行远端的肺保护，造成严重误吸，处理不当可构成生命威胁。

本病例中，肿瘤切除前维持患者术前最佳体位即平卧、头高30°，镇痛完善、适度镇静、保留自主呼吸，插管前行局麻药雾化吸入，纤支镜下少量多次注入1%丁卡因表面麻醉并辅以小量镇痛镇静药。

在建立有效人工气道后，保留适度意识状态十分必要，一旦出现气道痉挛、塌陷或出血，患者尚具备一定自主呼吸调控及配合能力，为抢救治疗赢得时间。术中采用SIMV对本例患者为适宜通气模式。

考虑术前主要以右肺维持通气，梗阻相对较轻，手术难度相对较小，因此提议先行解除右侧阻塞。本病例麻醉顺利，右侧气道梗阻解除后气道压即降至22 cmH2O。对于气管隆突部位肿瘤导致严重气道阻塞患者，完善的镇痛与适度镇静行清醒气管插管、保留自主呼吸、SIMV通气模式是一较为安全的麻醉方法，显著降低医疗费用，值得推荐。