【一般资料】
男性，74岁，已婚，汉族，退休。
【主诉】
膀胱癌术后4年余，乏力1月。
【现病史】
患者缘于2012-4无明显诱因出现血尿,间断出现,为全程无痛性肉眼血尿,可见尿内有血块流出,尿频白天约1小时一次,晚上约半小时到四十余分钟一次,排尿时感困难,尿线细,射程近。排尿后感疼痛,自诉疼痛为**样尚能忍受,遂就诊于我院泌尿外科行泌尿系统彩超示膀胱占位,膀胱CT示膀胱癌,2012-07-04在全身麻醉下行膀胱全切+回肠原位膀胱术,过程顺利,术后病理回报:(膀胱)浸润性尿路上皮癌,移行细胞癌(II-III级),伴鳞状上皮腺上皮化生;侵及深肌层;双输尿管、尿道断端未见癌;前列腺未见癌。术后未予规范治疗及复查。入院前1月,患者出现乏力,无心悸、气短、胸闷等不适,今日日患者为求进一步诊治来我院,门诊以“膀胱癌”收治我科。
【既往史】
既往“慢性肾炎”“冠心病”病史半月,无“糖尿病、冠心病、高血压”病史,否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史。无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
【查体】
T35.6℃,P72次/分,R19次/分,BP100/60mmHg,消瘦状,神清,精神可,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,可见胃肠型,右侧下腹部可见一造瘘口,局部粘贴造瘘袋,内可见少量淡黄色液体,造瘘口无红肿,无腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肠鸣音减低,双下肢轻度水肿。
【辅助检查】
血常规:WBC4.33x109/L,N78.6%,RBC2.84x1012/L,Hb83g/L,PLT254x10~9/L,NEU#3.4x109/L;大生化:TP49.6g/L、ALB30.5g/L、GLB19.1g/L,PA77mg/L、CHE2121U/L、CREA112.0umol/L、UA530umol/L、BUN18.40mmol/L、B2-MG4.4mg/L、LDLC1.45mmol/L、a-HBD253U/L、LDH260U/L、K2.5mmol/L、Ca1.99mmol/L,余正常;肿瘤五项:CA12540.70U/ml,余正常;D:2.66mg/L;凝血四项正常;骨ECT:全身骨显像未见明显异常。心电图:窦性心律,房性早搏,T波改变;头颅+上腹部盆腔MRI:1.两侧放射冠、脑干腔隙性脑梗死,两侧放射冠扩散像点状高信号,考虑胶质增生,建议短期复查,待除外急性脑梗死,必要时增强检查;2.老年性脑改变,副鼻窦炎;3.肝脏多发异常信号,考虑部分囊肿,建议增强扫描,待除外部分转移;4.胆囊结石;5.符合肠梗阻表现;6.膀胱切除术后改变,盆腔内占位性病变伴多发结节,考虑复发可能性大;7.盆腔周缘软组织肿胀。
【初步诊断】
1.膀胱癌术后2.腹水3.慢性肾炎4.慢性支气管炎
【鉴别诊断】
患者病理诊断明确，无需鉴别。
【诊疗经过】
入院后给予脾多肽注射液提高免疫力,康艾注射液中药辅助抗肿瘤、氨基酸，脂肪乳营养支持等对症支持治疗,患者反复出现腹泻,且便常规多次潜血阳性,考虑不除外消化道出血,家属后期拒绝应用止血、营养等药物,患者病情逐渐恶化,家属拒绝一切有创抢救,并拒绝药物抢救治疗,患者临床死亡。
【临床诊断】
1.膀胱癌术后复发腹腔积液2.呼吸循环衰竭3.电解质紊乱低钾血症低钙血症低钠血症4.肠炎5.消化道出血6.低蛋白血症7.中度贫血8.多发腔隙性脑梗死(两侧放射冠、脑干)9.副鼻窦炎10.肝脏多发囊肿11.胆囊结石12.慢性肾炎13.慢性支气管炎
【病例分析/讨论】
患者膀胱癌晚期多发脏器转移，已经无手术放疗以及化疗指征，目前以姑息治疗为主，改善患者一般状况，并且需要反复详细与家属沟通病情。
病例来源：爱爱医
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