检测前的变异性
在心肌标志物的检测中，对样本收集条件的要求没有得到重视。保存时间、温度对心肌标志物的影响， 重复冰冻、融解的影响，以及不同抗凝剂对标志物检测可能产生的影响，都应进行研究。通过使用不同的抗体对 cTnI 在血清样本的稳定性研究显示：所有检测中的 cTnI 在第 7 天发生变化。另外，不同的抗凝剂对不同的肌钙蛋白检测方法也有影响 ( 表 3 ）。最近在肌红蛋白的免疫检测中也发现了相同的问题 ( 表 4) 。
表 3 心肌肌钙蛋白分析：抗凝剂可能产生的干扰
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分析方法 抗凝方法
肝素 EDTA
Dade Behring Opus 无干扰 干扰
Boehringer Enzymun 干扰 无干扰
Dade Behring Stratus 无干扰 干扰
Sanofi Access 干扰 无干扰
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注：数据源于作者的研究结果。“干扰”表示与对照组血清相比，差异大于或等于 6%
表 4 肌红蛋白分析：抗凝剂可能产生的干扰
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分析方法 抗凝方法
肝素 EDTA
Dade Behring Opus 无干扰 无干扰
Boehringer Hitacl1i 干扰 干扰
Dade Behring Stratus 干扰 无干扰
Sanofi Access 干扰 干扰
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注：数据源于参考文献 17 。“干扰”表示与对照组血清相比，差异大于或等于 6%
样本周转时间
考虑到心肌标志物检测所需的时间， 1996 年夏季在剑桥大学，国际临床酶学协会组织了一次圆桌会议。发言者一致认为这些标志物的检测应在 20 分钟内完成。当然，此要求并不现实，实际检测中拖延 2 小时以上决非罕见。尽管如此，实验室也应该尽快回报结果。根据 Anderson 等的研究表明：实验室应该改变心肌标志物的检测方案，从每日两批电泳检测变为使用免疫方法的急诊样本检测，在 1 小时内进行回报，且每日 24 小时都接收样本。在没有心电图改变的 AMI 患者，用批量电泳方法对其生化标志物进行检测要比急诊检测更加延长患者的住院时间。在对病员进行 Ah 但排除诊断时，也同样会延长其住院时间，批量电泳法约为 44 天，而急诊检测约为 3 天。
运输过程对检验质量产生的影响已经导致了现场检测 (POCT) 方法的发展。目前已有 3 种商品化的 POCT 仪器可供使用：一种用于 cTnT 检测，一种用于 cTnI 检测，还有一种用于肌红蛋白与 CK-MB 的检测。这些仪器需要全血抗凝，并可在 15 分钟内出结果。这些检测方法的优势在于速度和便利。这些仪器不仅可用于急诊室和实验室急诊部，而且可用于患者房间与急救车内。在不远的将来，将主要根据心脏病患者对 POCT 的需要程度，广泛的临床和价格 / 效益比研究，以及明确中心实验室在 POCT 和质量控制中的作用，来对急诊的需求进行根本性的评价。
经济因素
针对卫生系统日益增加的经济压力，也相应地要求评价诊断检验的价格 / 效益比。但尚末对心肌损伤生化标志物进行评价。虽然心肌标志物方面的文献很多，但只有很少的文献评价这些检验项目的效果。在这点上，实验室将根据实验结果和应用积累相关知识，在正确标志物的选择和阐释方面发挥重要作用。
实行准则、临界值、预后应用
本准则的实行应与经济效益紧密联系。
根据急性冠状血管症状的病理生理知识可知：即使心肌损伤标志物很小的升高，都可被认为是严重损伤 的标志。微小心肌损伤的患者应监视其心肌肌钙蛋白，并给予及时的处理。然而，考虑到一些社会的、心理的、和经济的问题，可以不将这些病人划分为 AMI 。因此，应对肌钙蛋白标定出两个临界参考值，一个用于心肌微小损伤的诊断，另一个用于 AMI 的诊断 ( 图 1) 。
心肌肌钙蛋白临界值
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---------- 健康――― - ――微小心肌损伤―――― WHO AMI
Boehringer Esc TnT 0.04 0.20
Dade Behring straus cTnI 0.40 1.50
Dade Behring Opus cTnI 0.50 2.50
Sanofi Access cTnI 0.03 0.15
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图 l 商品化的肌钙蛋白分析的临界值
WHO= 世界卫生组织： AMI= 急性心肌梗塞： cTnT= 心肌肌钙蛋白 T ； cTnI= 心肌肌钙蛋白 I 。
已经证实肌钙蛋白可以用于诊断和预后，但现在的任务是降低急性冠心病患者在肌钙蛋白升高时的缺血 性病变倾向。因此，心肌标志物可以作为预后指标，并指导临床进行最有效的治疗。最近的一项研究表明 ccTnT 的升高可以指导一部分不稳定型心绞痛患者延长用小分子量的肝素进行的抗凝治疗，可以改善患者的预后。但是，还需要研究以确定抗血栓因子和 / 或导管灌注治疗能否真的改善肌钙蛋白阳性病人的预后。
国内和国际活动
目前，一些职业协会已经建立了关于心肌损伤标志物不同方面的委员会。
在德国实验室医学协 会的领导下，具有不同医学背景的许多德语国家的协会在 1994 年共同建立了一个免疫分析标准委员会，其研究焦点集中在心肌标志物上。这个委员会的两个主要目标分别是实验室参数的标准化和明确的诊断方法。关于第一个目标，委员会主要集中在肌红蛋白上。该计划的目标是：
a) 某些物质评估、描述和选择，用这些物质检测此标志物时可以采用常规免疫分析方法的校准方法；
b) 使用统一的方法根据不同的物质确定肌红蛋白的浓度；
c) 使被鉴定的标准参照物得到国际认可。
然而，一些问题阻碍了这个目标的实现。德国委员会的第二个目标是制定出基于心肌标志物实验室检测 结果的明确的诊断方法，以使此标志物在急性缺血性心脏病的诊断和治疗上发挥重要作用。关于此主题的内容已在最近出版。
美国临床化学协会 (AACC) 目前有两个分委会研究 CK-MB 的检测 和 cTnI 的标准化。 CK-MB 分委会的目标是以人体所含的酶为基础，分离出标准物质并建立更为精确的 CK-MB 检测方法。最近，委员会提出一种重组 CK-MB 的冷冻形式可用于 CK-MB 测定的标准参照物。使用这种参照物可使各种 CK-MB 检测方法的所有偏差从 40% 降至 12% 左右。
AACC 在 1996 年也建立了一个分委会研究 cTnI 免疫检测方法的标准化。分委会的主要任务是通过选择合适的物质并评价它们的再现性、稳定性以及 analytical recovery performances ，发展一种统一的 cTnI 标准参照物质，以减少不同方法测定结果的差异。
意大利实验室医学协会 (SIMeL) 与意大利临床生物化学协会合作，在两年前创建了一个研究心肌损伤标志物的工作组，主要对多种商品化的肌红蛋白的检测方法的进行了评价。
在欧洲方面，欧洲委员会的标准化、检测、实验项目组都支持一项计划，名为“使用同一的 CK-MB 标准物质的测定标准”。工作的目标是确定 CK-MB 标准参照物 608 的浓度。
最后，美国国家临床生 物化学学会提议将“冠状动脉疾病使用心肌标志物的建议”作为“ 1998 年实验室操作准则”，并在 AACC 的 1998 芝加哥年会中的一次座谈会讨论了这些准则。
IFCC 委员会的任务
正如前面讨论的，心肌损伤的生化标志物正处于发展期，不断展开新的应用，新的分析方法和标志物也 不断出现，而且一些技术问题和临床意义的争议也将解决。在这种情况下，必须保持统一而严格的标准以确保检验资源的合理应用。为此， IFCC 最近同意建立心肌损伤标志物的标准委员会 (C-SMCD) ，邀请美国和欧洲一些组织的成员参加此委员会，从而加强他们与 IFCC 的合作 C-SMCD 的活动计划将统计并保存各国内国际组织已完成的工作 ( 表 5) 。最重要的工作是通过对文件核实。建议、监察和对标准化活动尽可能接管，来协调各组织之间的合作。另外， C-SMCD 将支持科学发展计划以及将要举行的国际会议和讨论会。 C-SMCD 也将直接参与定于 1999 年 2 月 1 日举行的行第七届 Bergneyer 大会的组织活动。此次会议的主题为“心肌损伤标志物－目前的状况和未来的趋势”最后， C-SMCD 将发展另一项明确的计划，促进心肌标志物的合理使用，并指明新的研究方向。
表 5 IFCC 委员会心肌损伤标志物的标准委员会 (C-SMCD) 的主要任务
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协调各附属协会不同委员会的相关活动；
一对文件和建议的审查核实；
一组织标准化活动。
支持科学发展计划以及将要举行的国际会议和讨论会。
在标志物的标准和临床使用方面制定相应的计划。
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