布鲁氏菌性脊柱炎是布鲁氏菌病最常见的骨关节受累形式之一，以腰椎多见。除影像学诊断外，Wright标准试管凝集（STA）试验简便快速，敏感性（98．7％）和特异性（87．5％）高，是布鲁氏菌病最常见的诊断方法。血清学阴性的同时累及颈椎和腰椎的多灶性布鲁氏菌性脊柱炎在临床上极为罕见，临床表现非特异性高，常与结核性脊柱炎混淆，早期诊断困难。西安交通大学附属红会医院脊柱外科收治了1例罕见的血清学阴性累及颈椎和腰椎的多灶性布鲁氏菌性脊柱炎患者，现报告如下。
病例资料
60岁女性患者，1个多月前无明显诱因出现颈部及腰部疼痛，以腰痛为主，伴盗汗，无发热，无体重明显减轻。患者既往有5年养羊史，查体发现肝脾轻度肿大，颈椎及腰椎棘突处有压痛叩击痛，椎旁肌痉挛，四肢肌力、感觉正常。入院后实验室检查示：T－spot检查阴性，肿瘤十项检查阴性，全血细胞计数正常，血沉（ESR）升高（ESR＝104mm／h），C反应蛋白（CRP）升高（CRP＝29．6mg／L），血液细菌培养阴性。颈椎和腰椎X线片示：C3～4、C4～5椎间盘间隙变窄失稳，腰椎侧弯，L1～2“鸟嘴样”改变（见图1）。
胸部CT和X线片均未发现肺部病变。脊柱CT示：C3～4、C6～7、L1～2、L4～5椎体骨质破坏，相邻终板虫蚀样改变，椎间隙塌陷，C6～7最为严重，有骨质增生硬化，椎旁未见明显脓肿形成（见图2）。脊柱MRI示：C3、C4、C6、C7、L1、L2、L4、L5椎体形态欠规整，椎间隙异常改变，可见长T1长T2信号，相应椎周软组织肿胀（见图3）。放射性核素骨显像示：颈椎和腰椎多处异常局灶性浓聚区（见图4）。
综合评估患者的临床表现、影像学检查和实验室检查，我们怀疑患者为布鲁氏菌性脊柱炎性。然而患者早期的布鲁氏菌血清学检查SAT阴性，同时其居住在结核病的流行区，有类似结核性脊柱炎的特征，我们不能完全排除结核性脊柱炎。患者C6～7椎间隙及椎体破坏严重伴椎体不稳，为了防止二次骨折和脊髓损伤，我们为患者制定抗结核杆菌和抗布鲁氏菌的经验性治疗方案，ESR和CRP下降后（正常值的2倍以内），在全麻下行颈椎病理性破坏伴椎体不稳前路切开病灶清除植骨融合内固定术＋取髂骨术。术中取组织行细菌培养和病理检查，术后7d从培养物中分离出布鲁氏菌属，病理检查也仅显示炎性肉芽肿，未见干酪样坏死（见图5）。这些进一步排除了结核性脊柱炎，并确诊为布鲁氏菌性脊柱炎，随即停用抗结核药物，继续抗布鲁氏菌治疗6个月（口服强力霉素5g／次，每天2次；口服利福平60g／次，每天1次；肌注链霉素1g／次，每天1次，21d）。术后3个月X线片和CT示：颈椎内固定位置良好，患者颈椎术后恢复良好（见图6）。术后12个月随访，两次复查ESR和CRP均正常，未见复发，腰痛明显缓解，无其他不适，结果符合布鲁氏菌性脊柱炎的临床治愈标准。
讨 论
布鲁氏菌病是一种常见的人畜共患疾病，主要通过直接或间接接触受感染的动物或摄入受污染的动物产品传播给人类。布鲁氏菌病影响各种器官和组织，其中脊柱关节是最常见的受累部位，发病率2％～53％，多见于腰椎，其次是胸腰段，椎体受累多为单灶性。同时累及颈椎和腰椎的多灶性布鲁氏菌性脊柱炎十分罕见，此前文献只报告了4例。此外，布鲁氏菌病最常用的诊断方法是血清学检查，然而血清学检查有一定的假阴性率。这些罕见的非特异性表现，为鉴别布鲁氏菌性脊柱炎与其他影响椎骨的疾病带来困难，特别是难于与结核性脊柱炎相鉴别。当放射学表现典型时，结核性脊柱炎和布鲁氏菌性脊柱炎的区别比较明显。结核性脊柱炎通常起源于肺（33％～50％），胸部CT和X线片常显示肺部病变；结核性脊柱炎脊柱影像最常见的受累区域是上腰椎和胸椎中部，椎体破坏严重，多呈融骨性骨质破坏，可累及椎体大部分及椎弓根，椎体边缘可见骨质增生硬化，并可见点状、不规则死骨形成，椎旁常见大脓肿形成，有长臂猿畸形。布鲁氏菌性脊柱炎最常见于腰椎，椎体破坏较轻，以相邻椎体终板为著，范围较小，骨质增生硬化主要表现在关节面，新生骨内可见新破坏灶，未见死骨形成，椎旁软组织中等肿胀，椎旁大脓肿少见，椎体前常有“鸟嘴样”改变，T2加权弥散高信号，骨显像可见异常局灶性浓聚区。
然而，当布鲁氏菌性脊柱炎中观察到骨质破坏严重、椎旁大脓肿形成和脊柱多节段受累等类似脊柱结核的特征时，通过影像学鉴别诊断就会变得困难。这种情况需要实验室检查进一步鉴别。布鲁氏菌性脊柱炎诊断的金标准是血液培养或组织（如滑液、骨髓）培养，但分离微生物相当困难，也耗费时间，仅有40％～70％的成功率。STA试验简便快速，敏感性（98．7％）和特异性（87．5％）高，是布鲁氏菌病最常见的诊断方法。但是STA试验有一定的假阴性率，不应排除布鲁氏菌病。这种少见的现象与本病例的情况相符合。在入院早期，本例患者不仅同时具有布鲁氏菌病和结核病的流行病学特征和相似的不典型临床特征，而且具有诊断意义的STA试验呈阴性，我们不能完全排除结核性脊柱炎而明确诊断为布鲁氏菌性脊柱炎。但我们并未就此延迟治疗，为了防止C6～7二次骨折和脊髓损伤，在早期我们采用了同时抗结核杆菌和抗布鲁氏菌的经验性治疗和颈部手术治疗。同时术中取组织行细菌培养和病理检查，术后从培养物中分离出布鲁氏菌属，病理也仅显示炎性肉芽肿，未见干酪样坏死。这些进一步排除了结核性脊柱炎，确诊患者为布鲁氏菌性脊柱炎，并为后期的准确治疗提供了依据。布鲁氏菌病的治疗方法由临床检查和影像学检查结果决定，目的是降低复发率和避免脊髓、神经和血管的损伤。世界卫生组织推荐强力霉素（100mL／d）、利福平（600mL／d）和链霉素（1g／d，21d）治疗，超过6个月效果更佳，也可以有效防止复发。如果在充分抗菌治疗后仍有全身症状或影像学检查证实存在脊柱脓肿、椎体塌陷、骨质破坏和脊髓压迫，可采用手术治疗。本例患者C6、C7椎体破坏严重伴椎体不稳，我们按照这一治疗原则采用了手术治疗。患者腰椎疼痛最严重，但影像学检查腰椎未见明显稳定性破坏，无神经症状。因此，我们给予强力霉素、链霉素和利福平3种药物联合治疗。术后12个月随访，患者颈椎术后恢复良好，未见复发，腰痛明显缓解，无其他不适。这证实了我们的诊断和治疗是正确的，有效降低了复发率并避免了脊髓、神经和血管并发症。
总之，血清学阴性的同时累及颈椎和腰椎的多灶性布鲁氏菌性脊柱炎极为罕见，非特异性高，常与结核性脊柱炎相混淆。对疑似患者必须结合流行病史、临床症状、影像学检查和实验室检查一起综合解释布鲁氏菌病，以免延误诊断和治疗。布鲁氏菌性脊柱炎的治疗方法由临床检查和影像学检查结果决定，目的是降低复发率和避免严重的脊髓、神经和血管并发症。对于椎体破坏严重伴不稳的患者，手术治疗可以降低脊髓与神经损伤的风险；对于影像学检查证实没有脊柱脓肿、严重的椎体破坏和脊髓压迫的患者，推荐强力霉素、利福平和链霉素（21d）3种药物联合治疗超过6个月。
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