概述获得性血管性血友病的发病机制

　　一、发生的主要机制

　　1、自身抗体的产生 外周循环中产生的vWF自身抗体包括两种类型，即特异性自身抗体和非特异性自身抗体。特异性自身抗体能够与vWF的功能部位和非功能部位结合，从而导致vWF失活或寿命缩短。这些特异性自身抗体能够识别血小板GPIb与vWF的结合部位，从而影响血小板的聚集。曾有报道仅影响瑞斯托霉素辅因子活性(vWF：Rco)，但对血小板聚集无明显影响的高度特异自身抗体。van Genderen等发现1例仅影响胶原结合活性（vWF：CBA）的vWF特异自身抗体，但临床发生严重出血的病例。非特异性自身抗体与vWF或FⅧ：vWF复合物结合，形成免疫复合物，通过与Fc受体结合，在单核?吞噬细胞系统清除。大多数自身抗体属于Ig G型，少数为Ig M型和Ig A型。在自身抗体存在的条件下，vWF高分子多聚体的聚合障碍亦可能是AvWD的发病机制之一。此种机制主要与LPD和某些自身免疫性疾病有关。

　　2、肿瘤细胞或激活的血小板对vWF的选择性吸附 免疫荧光实验研究表明，恶性肿瘤细胞表面往往异位表达血小板GPIb样受体，能与vWF结合，起到清除外周循环中vWF的目的。这些疾病包括多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、肾上腺皮质癌等。此种机制同样能够解释MPD与AvWD之间的关系，尤其是原发性血小板增多症（ET）的患者。MPD患者血小板数量增多且过度激活，高表达GPIb，大量吸附vWF，导致血浆中vWF的量减少。某些心血管疾病如主动脉瓣狭窄所产生的血流高应切力，同样会引起血小板的激活，导致大量的vWF高分子多聚体被吸附于血小板表面，引起出血倾向。一种大分子血浆扩容剂羟乙基淀粉，具有吸附vWF高分子多聚体的能力，同样会引起AvWD的发生

　　3、 vWF的蛋白水解增加 在MPD并发AvWD的患者中采用DDAVP治疗，发现血浆vWF的清除增快，间接提示vWF的降解增加。试验表明血小板源的钙离子能够激活中性蛋白水解酶和弹性蛋白酶，引起vWF的降解。直接的证据来源于ET患者血浆中存在大量的vWF蛋白水解片断。纤溶酶对vWF的蛋白水解作用增加，亦可能是心脏瓣膜疾病发生AvWD的重要机制之一。此种机制同样见于尿毒症患者和使用抗菌药物环丙沙星而发生AvWD的患者。

　　二、其他机制

　　甲状腺功能低下的患者发生AvWD，是由于vWF的合成减少所致，其血浆中vWF：Ag II的含量明显低下。瓣膜性心脏病如主动脉瓣狭窄等所产生的血流高应切力亦可能会导致vWF高分子多聚体的机械性破坏。此外，尚可能存在其他未能明确的机制。