在繁忙的临床工作中，一些看似简单的病例往往不能引起我们足够的重视，导致我们常常疏忽了最基本的临床功底，也就是病史的采集和检验结果的解读。在这里，和大家分享一个最近在临床上碰到的高血压查因病例。
患者老年男性，反复头晕20余年，既往高血压病史20余年，曾于我院住院治疗，现在服用“拜新同 30mg qd”控制血压，平素血压偏高，一般波动于160~180/80~100 mmHg，同时有多发腔隙性脑梗死和脑血管硬化等病史。此次因头晕再发来我科诊治。入科时主要症状为头晕，呈昏沉感，无天旋地转，最近睡眠尚可，伴有头痛，呈血管胀痛。查体：血压192/80 mmHg，神经系统、心肺腹查体均无特殊。
那就按原发性高血压先处理呗，再急查下生化、凝血等指标看看有没有需要紧急处理的。当天生化回报，血钾3.01 mmol/L，当时也没想那么多，给予立即口服补钾，同时第二天复查生化。
第二天主任查房，主任问：复查血钾多少？2.95mmol/L，还是低。平时有继发性高血压表现吗？马上追问病史得知，既往偶在午后头晕头痛发作时伴有发汗，血压升高，无面部潮红、心悸等。同时查阅患者既往住院资料，发现也有血钾偏低的情况。主任马上指示给予完善高血压4项和肾上腺功能3项等，同时完善头部MRI+MRA排查脑血管及实质问题，治疗上给予加用醛固酮，适当补钾。
果然，几天后高血压4项（卧位）回报：醛固酮/肾素活性比值 43.36，肾上腺功能3项、头颅MR未见明显异常。马上给予安排腹部CT定位检查肾上腺。结果回报：双侧肾上腺多发结节，考虑腺瘤。困惑患者多年的头晕和血压高总算找到原因了——原发性醛固酮增多症。
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质增生或肿瘤导致的醛固酮自主性分泌过多，造成肾远曲小管排钾增多、体内钠水潴留，进而使有效血容量增加和血压升高。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，也有部分患者血钾正常。症状可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、放射性核素、CT、MRI可确定病变性质和部位。
这个简单的高血压查因病例，也给了我们一线临床医生提出了一些“警示”。其一，应注重病史采集的完整性，切忌因病种简单、病情较轻就忽略了详细采集相关鉴别病史。其二，对于异常的实验室指标应该多点解读，切忌放过“小小”指标下可能指向的信息。同时，如果患者有既往住院病史，需详细查看当时的异常信息，以供我们参考，并对病情做出准确判断。
参考文献：
[1] 万学红, 卢雪峰. 诊断学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013.
[2] 胡品津, 谢灿茂. 《内科疾病鉴别诊断学》第6版[J]. 中国医刊, 2014(10).
[3] 葛均波, 徐永健. 内科学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013.
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