【一般资料】
男性，7岁，农民。
【主诉】
主因:阵发性嗽3天入院。
【现病史】
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,无炭,不伴发热,有时觉喘息、气短,休息后可好转,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲一般,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无夜间阵发性呼吸困难,在家未口服药物,3天来亦停用降压药物治疗,测血压150/100mmHg,诉无力,故为进一步诊治而来我院,查胸片示:支气管炎左侧肺门区结节影建议进一步检查;进一步检查肺CT示:右肺下叶及左肺上叶炎性改变,遂以肺炎收入院。自发病以来,忠者神志清,精神一般,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往冠心病病史30年,口服“消心痛治疗;高血压病史20年,高时180/110mmlg,平时口服“得高宁、倍他乐克治疗,一般情况可,无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
【查体】
体温：37.9℃，心律：93次/分，呼吸19次/分:血压152/94mmHg全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律93次/分,节律不规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
胸片示:支气管炎左侧肺门区结节影建议进一步检查;进一步检查肺CT示:右肺下叶及左肺上叶炎性改变,
【初步诊断】
1.肺炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级。
【鉴别诊断】
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
【诊疗经过】
静点头孢哌酮舒巴坦、盐酸左氧氟沙星、银杏叶提取物等药物及对症治疗,待抗感染治疗后进一步复查肺T,密切注意病情变化。
【临床诊断】
1.肺炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压3级。
【病例分析/讨论】
患者入院后，积极完善相关检查，给予抗生素联合应用，经治疗一周后，患者症状明显好转，由于患者年龄较大，建议继续给抗生素，最少三天，治疗同时积极控制血压。
病例来源：爱爱医
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